Specialitate | Gastroenterologie și hepatologie |
---|
ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
---|---|
CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
BoliDB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eMedicină | 185856 și 366426 |
eMedicină | med / 3183 radio / 175 |
Plasă | D008103 |
Cauze | Alcoolism , hepatită , ciroză indiană în copilărie ( în ) , hepatită autoimună , colangită sclerozantă primară și hemocromatoză clasică |
Tratament | Transplant de ficat |
Medicament | Bumetanid , furosemid , acid etacrinic ( în ) , torsemida ( în ) , ethacrynate de sodiu ( d ) , rifaximin ( în ) , ledipasvir / sofosbuvir ( in ) , acidul obeticholic , sofosbuvir , peginterferon alfa-2b , boceprevir , tolvaptan , Daclatasvir , ribavirina , adefovir , peginterferon alfa-2a , simeprevir și entecavir monohidrat ( d ) |
Pacient din Marea Britanie | Ciroza-pro |
Ciroza (din greacă : κιρρός / kirrhós „roșu“) este o boală gravă a ficatului , care rezultă din atacuri biochimice repetate, de obicei , prin consumul cronic de alcool sau de virusuri hepatotropic dar poate rezulta și din acumularea de grăsime în ficat , boli autoimune , deficiențe enzimatice sau altele. Acesta este definit în funcție de criteriile morfologice de fibroză și transformarea arhitecturii normale a ficatului în noduli structural anormali a căror culoare roșiatică a inspirat denumirea actuală a bolii în René Laennec . Aceste anomalii structurale sunt însoțite și de tulburări ale funcției hepatice.
Modificările cauzate de fibroză conduc, de asemenea, la creșterea tensiunii arteriale în vena portă cu, în stadiile avansate ale cirozei, un revărsat de lichid în abdomen care poate fi infectat . În plus, circulația sângelui încearcă să ocolească obstacolul redirecționându-se către venele abdominale și esofagiene. Acestea se pot transforma în varice esofagiene care se rup și provoacă sângerări care pun viața în pericol.
Pierderea funcțiilor hepatice în sine , atât se poate manifesta în sinteza moleculelor esențiale pentru buna funcționare a organismului, cu hipoglicemie , scăderea nivelurilor sanguine de albumină și tendința de sângerare și eliminarea substanțelor toxice cu acumularea acestora (în special amoniu produs de flora intestinală) rezultând encefalopatie hepatică , care poate duce la comă și deces.
Considerată în general ireversibilă, ciroza poate regresa atunci când agentul cauzal a fost eliminat, dar ficatul nu revine neapărat la activitatea sa anterioară. Tratamentul vizează cel mai adesea încetinirea progresiei bolii și ameliorarea complicațiilor acesteia. În stadii avansate, opțiunea principală, dacă nu singura, rămâne transplantul de ficat .
Ciroza este rezultatul unui proces de inflamație cronică a ficatului de către diverși agenți și toxici. A fost asociat în mod clasic cu consumul cronic de alcool, dar dacă acest lucru pare să fie în continuare în Franța, cea mai frecventă cauză este, în Statele Unite și în lumea a treia, hepatita C , urmată de sinergia dintre hepatita C și alcool, boală hepatică grasă nealcoolică , hepatită B (cu posibilă co-infecție cu virusul hepatitei D ) și diverse cauze: hepatită autoimună , colangită biliară primară (anterior: ciroză biliară primară), colangită sclerozantă primară , boli de depozitare, inclusiv hemocromatoză și boala Wilson , deficit de alfa 1-antitripsină , granulomatoză, efecte secundare ale diferitelor medicamente, boli venoase, ciroză cardiacă etc.
Ciroza datorată alcoolului este cauzată de principalul derivat metabolic al acestuia din urmă, etanal (sau acetaldehidă), precum și de stresul oxidativ și inflamator pe care îl generează consumul său cronic. De asemenea, poate agrava bolile preexistente, inclusiv boala hepatică grasă nealcoolică , hepatita C sau hemocromatoza .
Ciroza se dezvoltă, de asemenea, la aproximativ 15-25% dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei C și 1% dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei B. Daunele sunt probabil cauzate de sistemul imunitar, acești viruși nu cauzează leziuni celulelor hepatice de la sine. .
Mecanismele care conduc la ciroza secundară bolii hepatice grase nealcoolice nu sunt cunoscute cu certitudine, dar pare stabilit că explică majoritatea cazurilor de „ciroză criptogenă”.
Ciroza se poate datora în continuare retenției bilei.
În majoritatea cazurilor și indiferent de cauză, procesul care duce la ciroză trece mai întâi prin etape mai mult sau mai puțin lungi de acumulare anormală de grăsime (steatoză) și apoi de hepatită. Leziunile sunt apoi complet reversibile atunci când agentul cauzal este eliminat sau neutralizat. Dacă nu este, acestea progresează și dau naștere la producerea de țesut fibros. Acest lucru are loc în conformitate cu două mecanisme, fibroza peri-celulară și formarea întinderilor fibroase. Aceste două mecanisme nu sunt identice, deși sunt strâns legate.
Producerea de țesut fibros de către diferite populații de celule, dintre care cele mai importante (dar nu singurele) par a fi celulele stelate prezente în spațiul Disse . Aceste celule, responsabile în ficatul sănătos pentru depozitarea vitaminei A și a grăsimilor, sunt activate ca răspuns la deteriorarea celulelor și reacționează în așa fel încât să limiteze aceste leziuni. Pentru a face acest lucru, ei dobândesc proprietăți secretorii și contractile, promovând proliferarea celulelor fibrogene, contractilitatea lor și producerea de țesut fibros; pe de altă parte, aceștia se opun degradării țesutului fibros nou format prin producerea de inhibitori ai metaloproteinazei . Acest fenomen s-a arătat într-un model animal că este autoreglat, deoarece celulele stea activate intră într-un proces de îmbătrânire celulară , produc țesuturi mai puțin fibroase și sunt mai ușor recunoscute de celulele ucigașe naturale .
În plus, acestea obstrucționează fluxul de sânge (la un individ sănătos, sângele provenit din tractul digestiv este dus în ficat de vena portă către celulele hepatice; sângele revine în circulația generală prin venele hepatice care se varsă în vena cavă inferioară ). Deoarece sângele nu mai poate circula, acesta stagnează în sistemul portal, ceea ce duce la o creștere a presiunii în acesta din urmă .
Pierderea localizată a parenchimului hepatic, ca urmare a obstrucției din acest loc a circulației care curge în vena hepatică și vena portă. Dacă ocluzia unuia dintre cele două vase provoacă doar atrofie, o dublă obstrucție duce la o scădere a aportului de sânge și are ca rezultat formarea de septuri fibroase care se dezvoltă pe calea vaselor blocate. Aceste septuri includ, pe lângă țesutul fibros, resturi celulare, mici fistule arteriovenoase și vase de sânge nou formate. Prin urmare, este un țesut cicatricial care se dezvoltă de-a lungul vaselor de sânge care au încetat să mai furnizeze porțiunea de țesut hepatic pe care îl serveau.
În ciroza alcoolică, aceste două mecanisme apar unul după altul. În majoritatea celorlalte cauze ale cirozei, acestea apar simultan în țesutul anterior sănătos (sau cel puțin nefibrotic).
Fibroza care împiedică reconstituirea lobulilor hepatici normali, regenerarea hepatocitelor are loc într-o manieră anarhică și are ca rezultat constituirea „nodulilor de regenerare”, pierzând conexiunile vasculare și biliare, cu stagnarea bilei în căile biliare intrahepatice. Mai mult, hipertensiunea portală rezultată din fibroză induce formarea de by-passuri formate din circulația venoasă abdominală colaterală și varicele esofagiene. În cele din urmă, pierderea celulelor hepatice duce la o reducere a diferitelor funcții ale acestui organ și are ca rezultat insuficiența hepato-celulară . Această stare de insuficiență persistă atât timp cât celulele nu sunt reînnoite și reorganizate corespunzător, chiar dacă ciroza dispare.
Hipertensiune portală este definit printr - o diferență de presiune hidrostatică mai mare de 5 mmHg între trafic și suprahépatique infrahépatique (deși această măsură este vreodată în practica clinică înainte de aplicarea TIPS ). În cazul cirozei (cu câteva rare excepții, inclusiv ciroza cardiacă și sindromul Budd-Chiari ), aceasta rezultă din obstrucția sinusoidelor hepatice și a înghițirii sângelui în vase provenind din organe dependente de drenarea lor. Vena portală (adică stomac, intestine) , splină, pancreas și vezică biliară) ca urmare a vasodilatației arteriale.
Prin urmare, este intrahepatic și are ca rezultat devierea fluxului de sânge către vasele colaterale cu presiune mai mică pentru a permite decongestionarea.
Dezvoltarea circulației colaterale care are loc în tot arborele circulator dependent de vena portă dă naștere în mod clasic semnului clinic al caput medusae („capul Meduzei”) prin reactivarea circulației periumbilicale.
De asemenea, este însoțit de o întindere a venelor și o subțiere a pereților acestora până la formarea varicelor esofagiene, gastrice, duodenale sau rectale, care se pot rupe cu ușurință și pot duce la hemoragii mai mult sau mai puțin semnificative, deoarece sângerările asimptomatice detectate de sechelele sale atunci când explorarea tractului digestiv prin endoscopie până la viața în pericol sau chiar la moarte. Formarea varicelor esofagiene are loc la aproximativ 5-15% din cirotici pe an.
Hipertensiunea portală determină frecvent congestia splinei care se manifestă printr-o creștere a volumului acesteia (cu, eventual, disconfort sau chiar dureri abdominale), precum și sechestrarea globulelor albe din sânge și, mai ales, a trombocitelor.
Ciroza hepatică este o boală frecventă, a cărei incidență este probabil subestimată, deoarece poate să nu prezinte semne la debut și primele plângeri sunt de obicei nespecifice: oboseală , greață , dureri vagi în hipocondrul drept, pierderea poftei de mâncare , pierderea în greutate , etc. S-a estimat în 2008 că va fi responsabil pentru mai mult de 25.000 de decese pe an în Statele Unite și că prevalența acestuia ar fi aproape de 1% din populația generală.
Suspiciunea de ciroză se bazează pe toate argumentele clinice și biologice găsite la un pacient. Diagnosticul definitiv se face prin analiza patologică a țesutului hepatic. Materialul care urmează să fie analizat este cel mai adesea furnizat de biopsia hepatică. Biopsia hepatică este utilă pentru confirmarea diagnosticului de ciroză și ajută la găsirea cauzei acesteia.
Semnele pozitive ale cirozei sunt:
În Franța, Înalta Autoritate pentru Sănătate (HAS) recomandă, în anumite condiții, utilizarea de teste de diagnostic neinvaziv pentru diagnosticarea fibrozei hepatice , inclusiv ciroza la 1 st intenție: examen fizic ( Fibroscan ) și teste de sânge (FibroTest, fibrometru, Hepascore ). Aceste examinări au fost rambursate din iunie 2011 (JO 19/5/11) pentru hepatita C fără comorbiditate și în limita unui test pe an și pe pacient. Există, de asemenea, un test specific de sânge pentru ciroză (CirrhoMeter), dar nu este nici validat, nici rambursat.
Principalele cauze ale cirozei sunt în prezent hepatita virală, boala hepatică alcoolică și boala hepatică grasă nealcoolică (denumită mai frecvent NASH datorită acronimului său), luarea informațiilor medicale se concentrează mai specific asupra comportamentelor riscante asociate acestor boli: rămâne în endemică zone, relații sexuale multiple și / sau neprotejate, utilizarea de droguri intravenoase sau intranazale, realizarea de tatuaje sau piercing-uri , lucru într-un spital sau mediu conex, antecedente de transfuzii de sânge (până la perioada în care virusul hepatitei C nu era cunoscut), consum de alcool , gradul și durata posibilă, obiceiurile alimentare, istoricul obezității, diabetul etc. Se investighează, de asemenea, istoricul personal al bolilor metabolice și istoricul familial al bolilor hepatice.
Semnele și simptomele cirozei sau ale complicațiilor sale sunt multe și variate. Multe dintre ele sunt nespecifice și pot apărea în absența cirozei. Dimpotrivă, absența lor nu face posibilă excluderea definitivă a diagnosticului.
Într-o perioadă mai mult sau mai puțin lungă, cunoscută sub numele de necomplicată, doar un examen clinic sau biologic poate evidenția stigmatele. Într-un stadiu mai avansat, semnele indicative pot fi astenia și pierderea în greutate, ascita (prezența fluidului în interiorul cavității peritoneale), icterul (îngălbenirea pielii și a mucoaselor). Ciroza poate apărea și ca o complicație: hemoragia digestivă (cel mai adesea prin ruperea varicelor esofagiene), encefalopatia cu tulburări de conștiență și flapping , al cărei mecanism este multifactorial (în special printr-o creștere a amoniacului din sânge: hiperamoniemia).
Semne generaleModificarea stării generale cu pierderea poftei de mâncare , pierderea în greutate și oboseală . În stadiile avansate ale bolii, cașexia se manifestă ca o topire a mușchilor temporali și îngălbenirea sclerei.
Există o scădere a nivelului de protrombină (prin reducerea anumitor factori de coagulare, în special factorul V ), hipoalbuminemie, posibil o creștere moderată a transaminazelor, precum și semne de colestază (creșterea fosfatazelor alcaline și a γ-GT , uneori a bilirubinei conjugate ).
ImaginiNu este foarte specific și este utilizat în principal pentru a detecta anumite cauze rare sau complicații ( cancer la ficat ).
Cele abdominale ultrasunete arata o parenchimului hepatic eterogenă și nodular, contururi denivelate, cu hipertrofie a segmentului I sau a lobului caudat, semne de hipertensiune portală cu creșterea dimensiunii splinei ( splenomegalie ) ...
Scanerul și RMN - ul sunt mai bune decât cu ultrasunete pentru detectarea cancerului de ficat. RMN este, de asemenea, fiabil în detectarea anumitor cauze, în special a hemocromatozei , prin măsurarea concentrației de fier în țesuturi. Endoscopia gastroesofagian poate găsi varice esofagiene, semne de hipertensiune portală.
Metode de biopsie hepaticăBiopsia este standardul de aur pentru diagnosticarea cirozei. Cu toate acestea, nu este esențial dacă boala este evidentă, precum și cauza acesteia.
Se poate face pe calea transjugulară: cateterul este introdus în vena jugulară internă la nivelul gâtului, coborât sub controlul unei fluoroscopii în vena cavă superioară , apoi atriul drept al inimii, inferior vena cavă până în venele hepatice.
Se utilizează și ruta transparietală (intercostală). Se poate face și în timpul intervenției chirurgicale (biopsie laparoscopică).
Aceste tehnici prezintă dificultăți și avantaje specifice fiecăruia. Principala complicație rămâne sângerarea, care apare cel mai adesea înainte de ora douăzeci și patru și poate duce în mod excepțional la moarte.
Probele suferă mai multe pete: eozină-șofran , tricromul lui Masson , de Perls și PAS . Se poate face o măsurare a greutății fierului și un test pentru antigenii virali.
AnatomopatologieHistologia spectacolelor ciroza o fibroza bridging delimitând noduli de regenerare, formata din deschideri bicelular hepatocitare uneori displazic.
Ficatul poate fi atrofiat (redus în dimensiune) sau invers hipertrofiat (mărit în dimensiune) în funcție de predominanța deteriorării, distrugerii sau regenerării.
Alte leziuni sunt vizibile, sunt caracteristice mecanismelor de la originea cirozei. În ciroza alcoolică, există steatoza macrovesiculară hepatică, semne de inflamație cu infiltrarea limfocitelor și macrofagelor , prezența corpurilor Mallory , necroza celulelor hepatice, mitocondriile uriașe, hepatosideroza. Boala Wilson este caracterizată prin depozite de cupru în hepatocite, hemocromatoză prin depozite hemosiderină, PBC prin modificarea duratei de canalelor biliare.
Căutați cauzaUn control în căutarea unei cauze se face într-un mod sistematic:
Scorurile Child și Child-Pugh sunt utilizate pentru a permite clasificarea în 3 grupe de severitate crescătoare în funcție de gradul de insuficiență hepato-celulară. Prognosticul este puternic legat de continuarea intoxicației.
Scorul Child-Pughun punct | două puncte | trei puncte | |
---|---|---|---|
TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albumină (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirubină (micromol / l) | <35 | 35-50 | > 50 |
Ascita | Absent | Ușor de controlat | Severă |
Encefalopatie (clasificare Trey) | Absent | Media ( I și II ) | Sever ( III și IV ) |
Puncte acordate:
Ciroza este o boală gravă care scurtează semnificativ durata de viață.
Stadiul cirozei este clasic ireversibil, deși au fost descrise cazuri excepționale de regresie.
Riscul de sângerare este mai mare (ficatul este cel care sintetizează factorii de coagulare).
Poate apărea insuficiență hepatică , indicând o evoluție semnificativă a bolii: rata mortalității este aproape de 85% la 5 ani dacă pacientul nu este transplantat.
Sângerarea gastrointestinală, în special prin ruperea varicelor esofagiene , complică evoluția bolii.
Cancer de ficat (carcinom hepatocelular) este o complicație clasică și gravă și are loc la o rată de 2 până la 7% pe an. Este deosebit de frecvent în ciroza hepatitei post-virale.
În o cincime din cazuri, sindromul hepato-pulmonar se observă cu o scădere a oxigenării sângelui ( hipoxemie ) din cauza deschiderilor mini-șunt în circulația pulmonară prin hipersensibilitate a receptorilor de endotelină .
Ciroza asociată cu alcoolismul este denumită de obicei „micro-nodulară”, deoarece nodulii au mai puțin de trei milimetri. Acești noduli se pot uni în timpul perioadelor de abstinență și pot duce la ciroză mixtă, inclusiv macro și micronoduli. Alcoolul este principala frecventa cauza în Franța, în special pentru bărbați (situația este diferită pentru țări precum Statele Unite , unde ciroza alcoolica sunt o minoritate pentru ambele sexe pacienți). Cantitatea și durata otrăvirii cu alcool determină apariția cirozei. Există variații ale susceptibilității individuale la consumul de alcool, această cantitate medie fiind doar orientativă.
Celelalte cauze sunt hepatita virală, în special B și C, în forma lor cronică.
Colestază ciroza hepatica suplimentar prelungit poate duce la real numita ciroza biliară secundară .
Insuficienta cardiaca extins cauzează ficat cardiac poate fi , de asemenea complicat, dar rar, ciroza cardiaca.
Unele cauze rare includ:
În 2015, în Franța, consumul de alcool a reprezentat 88% din cazurile de ciroză care necesită spitalizare și a ucis 8.000 de persoane pe an.
Deoarece prognosticul este slab atunci când apar primele semne, este important să aveți grijă de pacientul cu ciroză cât mai curând posibil.
Oprirea cu totul a alcoolului este esențială, dar riscul de deces rămâne prezent.
În ciroza post- hepatită C , tratamentul cu interferon poate încetini progresia.
În cazul hepatitei B , lamivudina este de asemenea eficientă.
Tratamentul este simptomatic: diuretice , puncții ascitice , prevenirea ruperii varicelor esofagiene de către beta-blocante non-cardioselective, ceea ce face posibilă și reducerea riscului de ascită sau ligatură endoscopică în funcție de caz (nu există niciun beneficiu dovedit al combinării celor două).
Un transplant de ficat poate fi luat în considerare în indicații selectate și în absența contraindicației.
Depistarea cancerului de ficat (carcinom hepatocelular) prin ultrasunete și testarea alfa-fetoproteinei ar trebui să fie de rutină.
Ar trebui să se acorde atenție administrării medicamentelor, deoarece multe sunt metabolizate de ficat, cu risc de supradozaj dacă acesta din urmă este bolnav.
Agenții anti-fibrotici , susceptibil de a reduce ciroza, ar fi în curs de studiu, precum zincul , vitamina E combinată cu pentoxifilină .