Ascita

Ascita Ascita într-o ciroză. Date esentiale

Specialitate	Gastroenterologie

Clasificare și resurse externe

ICD - 10	R18
CIM - 9	789,5
BoliDB	943
MedlinePlus	000286
eMedicină	933942 și 170907
eMedicină	ped / 2927   med / 173
Plasă	D001201
Pacient din Marea Britanie	Ascita

Avertisment medical

O ascită , sau lichid de revărsare intraabdominal , este o acumulare de lichid în abdomen , în special în cavitatea peritoneală . Adesea cauzată de ciroză (o boală severă cauzată de fibroză hepatică), poate apărea la pacienții cu insuficiență cardiacă sau cancer. Aproximativ 10% dintre pacienții cu ciroză au ascită. În 2013, ecografia abdominală este standardul de aur pentru diagnosticul ascitei.

Revărsatul poate fi de mai multe tipuri:

• seros;
• exudativ, adică bogat în proteine  ;
• hemoragic;
• infectat;
• chylous, adică bogat în trigliceride .

Simptome

Pacienții se pot plânge de creștere în greutate, greutate abdominală sau dispnee (dificultăți de respirație) cauzate de presiunea asupra diafragmei .

Semne fizice

Diagnostic pozitiv: pentru confirmarea diagnosticului

Semnele depind de abundența revărsării, astfel descriem revărsarea abundenței mici, care nu este foarte simptomatică, și revărsările abundenței medii și mari, care sunt clinic simptomatice.

• Semne generale  : există creștere în greutate în timpul ascitei datorită retenției de apă intraabdominale.
• Inspecție  : atunci când revărsatul este foarte important, abdomenul este distins (pielea netedă, strânsă, netedă); în unele cazuri, putem observa chiar și exteriorizarea unei hernii ombilicale .
• Percuție  : atunci când revărsatul este mic, acesta poate fi mobilizat , există o matitudine în scădere caracterizată prin matitate la nivelul flancurilor și timpanism în mijlocul abdomenului; matitatea variază în funcție de poziția subiectului.
• Palparea  : uneori face posibilă observarea semnului cubului de gheață la nivelul ficatului și a semnului fluxului.

Etiologic: pentru a găsi cauza

• febră în favoarea infecției
• deteriorarea stării generale cu oboseală cronică, scădere în greutate
• semne de hipertensiune portală în favoarea cirozei
• limfadenopatie în favoarea infecției sau a cancerului
• semne de insuficiență cardiacă , dispnee și intoleranță la efort pentru o cauză cardiacă
• tulburări psihice în favoarea encefalopatiei hepatice sau a infecției
• asterixis pentru encefalopatie hepatică

Clasificare

Este puțin folosit. Ascita este descrisă în trei etape:

• gradul 1: ușor, vizibil numai la ultrasunete sau CT
• gradul 2: detectabil cu distensie abdominală și matitate în scădere, a cărei locație se modifică atunci când se schimbă poziția pacientului.
• gradul 3: vizibil direct, confirmat cu semnul cubului de gheață

Teste suplimentare

Pentru a-i confirma diagnosticul

• Ecografie abdominală: foarte sensibilă pentru detectarea revărsărilor de lichide, face posibilă observarea unei lame de ascită, în special la nivelul flancurilor, a spațiului interhepatorenal (a lui Morrison) și a cul-de-sacului lui Douglas .

Pentru a găsi cauza ascitei, înțelegeți mecanismul

• Puncție: scopul său este de a diagnostica cauza ascitei, precum și evacuarea acesteia. Eșantionul este supus mai multor analize:
  • Nivelul de proteine. Gradientul de albumină (diferența) dintre ser și ascită (în engleză Serum-ascites albumin gradient, SAAG) permite probabil o analiză mai bună decât cele mai vechi măsurători (exudat sau transudat) pentru a găsi cauza ascitei. Un gradient ridicat (> 11 g / L) indică ascita cauzată de hipertensiune portală . Un gradient scăzut (<11 g / L) indică ascita care nu este cauzată de hipertensiune portală.

• • Determinarea amilazei pancreatice,
  • Citologie  : prezența celulelor , albe numarul de celule din sange , de cercetare pentru cancer celule ,
  • Bacteriologie  : examinare directă după colorare Gram apoi cultură.
• Laparoscopie sau laparoscopie (rareori utile): inspecție completă de către un chirurg sub anestezie generală a cavității peritoneale pentru a căuta cauza ascitei.

Complicații

În fața oricărei ascite, primul gest invaziv care se face este puncția fluidului ascitei. Lichidul este luat pentru a efectua o serie de examinări și în special pentru a detecta o complicație gravă: infecția lichidului ascitic.

Infecția cu lichid ascitic (ILA) este definită de prezența a peste 250 de neutrofile polinucleare pe mm³, indiferent dacă există sau nu o rată semnificativă de bacterii identificate prin examen bacteriologic direct sau după cultură. Infecția este tratată cu antibioterapie .

Stresul respirator poate dezvălui uneori ascită; această dificultate în respirație se datorează comprimării diafragmei de către o ascită voluminoasă. Necesită evacuarea lichidului.

Poate să apară o hernie sau eventrație , exteriorizarea buclelor digestive cel mai adesea printr-o zonă de slăbiciune a peretelui muscular abdominal (ombilical, inghinal).

Cauze

95% din ascită se datorează fie cirozei hepatice, fie carcinomului peritoneal, doar ascita terțiară se datorează infecțiilor digestive, cum ar fi peritonita, sunt apoi mai difuze și mască pierderea în greutate ca și în cazul peritonitei.

Cauze ale gradientului crescut de albumină ser-ascită (> 11 g / L)

• Hipertensiune portală (cea mai frecventă): un obstacol în vena portă (care drenează sângele digestiv în ficat) determină o modificare a fluxului sanguin și, prin mecanisme de variație a presiunii (oncotice și interstițiale), ascită; în ciroza hepatică, blocul portal induce presiune hiper venoasă în teritoriile splanchnice și concomitent un exces de substanțe vasodilatatoare (în special NU). Acest exces de substanțe vasodilatatoare va induce ulterior o scădere relativă a presiunii de perfuzie renală și, prin urmare, o activare a sistemului de renină angiotensină. Această activare a RAS va duce la o reabsorbție crescută a sodiului și, prin urmare, a apei pentru a provoca starea de hiperhidratare extracelulară a cirozei ascitice.
• Ciroza alcoolică ( albuminemie mai mică de 25 g / L);
• Tromboza vasculară localizată la venele hepatice ( sindromul Budd-Chiari );
• Cauze cardiace: insuficiență cardiacă dreaptă, pericardită constrictivă, stenoză a arterei pulmonare;
• Enteropatii exudative sau subnutriție ( kwashiorkor ).

Cauzele gradului scăzut de albumină serică la ascită (<11 g / L)

• Hipoalbuminemia sindroamelor nefrotice;
• Boli peritoneale:
  • Carcinom peritoneal  : etiologie principală 1/2, care în absența cancerului anterior poate indica:
    • un cancer al ovarului  ;
    • un cancer al tractului digestiv.
  • Tuberculoza peritoneală: etiologie principală 2/2;
  • Mezoteliu peritoneal: etiologie secundară;
  • Cancer pancreatic  ;
  • Cancer esofagian .
• Angioedem ereditar .

Alte cauze posibile rare

• Pancreatită cronică (există un nivel ridicat de amilază în lichidul ascitic);
• Sindromul de hiperstimulare ovariană și sindromul Demons-Meigs  ;
• Vasculită  ;
• Hipotiroidism  ;
• dializa peritoneală  ;
• stadiul progresiv sever al bolilor autoimune care induc candaemia sistemică prin neutropenie , ascita este ultima etapă înainte de șocul septic , apoi infecția este auto-generată de sistemul digestiv și candida în exces.

Note și referințe

1. Rev Prescribe 2014; 33 (366): 290.
2. (în) KP Moore Wong, F.; Gines, P.; Bernardi, M.; Ochs, A.; Salerno, F.; Angeli, P.; Porayko, M.; Moreau, R.; Garcia-Tsao, G.; Jimenez, W.; Planas, R.; Arroyo, V, „  Managementul ascitei în ciroză: raport asupra conferinței de consens a Clubului internațional al ascitei  ” , Hepatologie , vol.  2003 N o  38,2003, p.  258–66 ( PMID  12830009 , DOI  10.1053 / jhep.2003.50315 )
3. (în) Runyon BA, Montano AA Akriviadis EA Antillon MR, MA Irving, McHutchison JG, "  Gradientul seric-ascită albumină este superior conceptului exudat-transudat în diagnosticul diferențial al ascitei  " , Ann. Intern. Med. , vol.  117, nr .  3,August 1992, p.  215–20 ( PMID  1616215 )
4. (în) Branco Ferreira-M, Pedro E, Barbosa MA, Carlos AG, "  Ascita în angioedem ereditar  " , Alergie , vol.  53, nr .  5,1998, p.  543–5 ( PMID  9636820 , DOI  10.1111 / j.1398-9995.1998.tb04098.x )

Bibliografie

• Marcel Orsini, Ascita cu lapte (ascită grasă). Clasificarea lor, patogenia lor , Bordeaux, 1934 (teză medicală)