Comă | |
Clasificare și resurse externe | |
ICD - 10 | R40.2 |
---|---|
CIM - 9 | 780.01 |
Avertisment medical | |
În medicină , coma este o pierdere a conștiinței (abolirea conștiinței și vigilenței ) care nu este reversibilă prin stimulare. Acesta mărturisește o disfuncție cerebrală severă (de origine traumatică, toxică sau medicală). Constituie o urgență diagnostică și terapeutică. Se distinge de sincopă , pierderea bruscă și scurtă a conștiinței de origine cardiovasculară.
În situații de urgență, trebuie să se deosebească mai presus de toate de stopul cardiopulmonar , tratamentul căruia este foarte diferit.
Coma este abolirea conștiinței și a vigilenței ca răspuns la stimulare. Mai precis, este o abolire a vieții de relație (conștiință, sensibilitate) în timp ce funcțiile vegetative sunt mai mult sau mai puțin bine conservate.
Există mai multe clasificări. De mult timp, au fost identificate patru etape de comă:
În prezent, această clasificare are o relevanță clinică redusă pentru medici, deoarece nu permite dezvoltarea algoritmilor etiologici sau managementul. Cu toate acestea, în cultura medicală, termenul de etapă 4 sau comă trecută este folosit pentru a se referi la starea de moarte cerebrală (EME), care este o formă specială de moarte clinică. Starea morții cerebrale trebuie distinsă de comă, chiar dacă prezentarea clinică o abordează înainte de o evaluare clinică medicală precisă, în special cea a reflexelor trunchiului cerebral.
GCS ( Glasgow Coma Scale GCS), dezvoltat în Glasgow neurochirugicale resuscitare spital Serviciul de Teasdale și Jennet, a fost subiectul unui articol publicat in Lancet in 1974. Inițial dezvoltat pentru supravegherea traumatisme craniene, această scală care merge de la 3, cel mai grav, până la 15, este utilizat în prezent pentru a evalua adâncimea unei comă.
De exemplu, în cazul traumatismelor craniene (CT), se obișnuiește să spunem că un pacient care suferă de un CD și al cărui GCS este evaluat continuu la 15 ani, se spune că suferă de un CD minor dacă nu prezintă deficit neurologic. Îngrijirea constă adesea într-o simplă supraveghere de către rude. Pe de altă parte, un pacient care suferă de CD a cărui GCS este evaluat la 5, de exemplu, se spune că suferă de un traumatism cranian grav și trebuie să beneficieze urgent de un tratament medical agresiv (ventilație mecanică, hipnoză intravenoasă cu doze mari etc.) și trebuie să pe de o parte să fie admis la terapie intensivă și, pe de altă parte, să fie supus unei evaluări neurochirurgicale.
Conștiința și vigilența sunt funcții cerebrale superioare care se manifestă, în stare normală, prin vigilență și reactivitate comportamentală. Acestea sunt asigurate de formațiunea reticulară activantă ascendentă (FRAA) care este un set de fibre nervoase care primesc stimuli senzoriali și motori și care sunt proiectate pe întregul cortex cerebral fie direct, fie prin talamus . Coma este deci consecutivă fie la o leziune focală extinsă a FRAA (compresie, distrugere), fie (cel mai frecvent caz) la o suferință cerebrală difuză. Leziunile FRAA pot fi localizate în trunchiul cerebral sau în emisferele cerebrale (în special în timpul angajării creierului , unde regiunea mezencefal-diencefalică este comprimată mecanic de hipertensiunea predominantă în cutia craniană).
Există zone din creierul normal și nevătămat, care sunt mai conectate decât celelalte (numite „ hub-uri ”). Studiul comparativ al RMN funcțional al persoanelor aflate în comă comparat (pentru 417 zone ale creierului) și al celor sănătoși, a arătat o reorganizare a rețelelor cerebrale în timpul fazei „acute” a comei. Cu toate acestea, dacă se păstrează conectivitatea generală a creierului persoanelor cu leziuni cerebrale, observăm în ele că aceste hub - uri își pierd densitatea conexiunii, în timp ce zonele conectate în mod normal mai puțin bogate sunt transformate în „ hub-uri ”. Pierderea și tulburările de conștiență suferite de pacienții aflați în comă persistentă s-ar putea datora deconectărilor dintre anumite zone ale creierului, inclusiv precuneul , și acestei delocalizări a „ nodurilor ”. Fiecare caz poate fi diferit; cartografierea RMN funcțională a creierului ar putea ajuta la diagnosticarea și tratarea mai bună a pacientului.
Este un diagnostic cel mai adesea evident în funcție de context: accident rutier, agresiune, cădere etc. (un șoc violent). Cu toate acestea, în unele cazuri, legătura dintre traumă și comă (precum și cronologia evenimentelor) este mai dificilă: la alcoolic, bătrân, copil, trauma poate trece neobservată (șocuri minime pot, în aceste populații fragile, duc la hemoragie cerebrală ) și poate exista o întârziere între traume și comă. În toate cazurile îndoielnice, o scanare cerebrală de urgență este esențială, apoi transferată la neurochirurgie pentru management terapeutic.
Starea de inconștiență este legată de o disfuncție mai mult sau mai puțin profundă a substanței reticulate ascendente (RAS) situată în adâncimea creierului și deteriorată de concentrația undelor de șoc traumatic (fenomene stereotaxice).
Prognosticul depinde în principal de amploarea leziunii cerebrale inițiale (adâncimea comei), vârsta și starea generală a pacientului înainte de traumatism. Cu cât coma este mai superficială, cu atât pacientul este mai tânăr și în stare generală bună (starea generală de sănătate) înainte de accident, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare.
Aceste cauze sunt frecvente, ducând la comă prin tulburări acute și difuze ale funcției creierului. Sunt suspectați când coma are debut progresiv (adesea precedat de un sindrom confuzional ), asociată cu fenomene motorii ( asterixis , mioclon , hipertonie opozițională, tremurături, fasciculări), fără semne focale (cu excepția hipoglicemiei ), asociate cu convulsii convulsive, cu reflex fotomotor conservat.
HipoglicemieCauză extrem de frecventă, uneori evoluție fatală, în timp ce tratamentul său este simplu și imediat: absorbția zahărului . Coma este agitată și este asociată cu transpirație abundentă, semne de iritație piramidală ( semn bilateral al lui Babinski ) și convulsii. Acest lucru justifică injectarea sistematică a serului de glucoză în fața unei comă fără o cauză evidentă. Revenirea la conștiință după re-zahăr este un argument foarte bun pentru păstrarea diagnosticului de hipoglicemie, a posteriori .
Tulburări ionice Hipoxie cerebralăPrin șoc cardiogen , insuficiență respiratorie acută sau anemie acută.
Encefalopatia Gayet-WernickeEncefalopatia Wernicke se datorează unui deficit important de vitamina B1 (în alcoolic și / sau de malnutriție de multe ori). Delirul precomatoză este obișnuit, fenomenele motorii sunt proeminente.
Encefalopatie hepaticaEste secundar insuficienței hepatocelulare avansate, care face ca toxinele (în special acizii nucleici și proteinele) să se acumuleze în sângele curățat în mod normal de ficat. Unul dintre tratamente, care nu a fost validat, constă în administrarea de lactuloză.
Encefalopatie renală (numită „uremică”)În contextul bolii renale în stadiu final .
Cauze endocrinologiceComă hiperosmolară sau acidoză lactică sau cetoacidoză diabetică la diabetici , comă mixedematoasă de hipotiroidism , insuficiență suprarenală acută.
Hipotermie severăOamenii intră într-o stare de hipotermie atunci când temperatura corpului este sub 35 ° C.
Intoxicația alcoolică acută sau „coma etilică” apare după o doză variabilă în funcție de persoană. Acesta variază între două și patru grame de alcool pe litru de sânge în funcție de condițiile fizice ale fiecăruia: masa de grăsime variază între sexe și o masă luată sau nu în timpul ingestiei de alcool. Pragul de patru grame este pragul general acceptat pentru a defini intrarea într-o comă etilică. Adolescenții și tinerii sunt deosebit de vulnerabili la această formă de intoxicație în timpul unui episod de băut în exces .
Medicul ar trebui să caute întotdeauna o altă cauză pentru comă în caz de consum de alcool: hipoglicemie, traumatism cranian, hemoragie subarahnoidă.
Intoxicarea cu droguriPrin barbiturice , benzodiazepine , săruri de litiu , antidepresive triciclice etc.
Morfină și derivați (heroină în special)Coma este calmă și profundă, cu insuficiență respiratorie legată de o modificare a funcționării centrelor respiratorii cerebrale. Cei Elevii sunt foarte strânse mioza . Coma poate fi și etil.
Monoxid de carbonMonoxidul de carbon este un lichid incolor, gaz inodor , care iese din cazane sau alte aparate ( în special încălzirea) defect sau prost întreținute. Este deosebit de periculos deoarece nu poate fi detectat de oameni fără un dispozitiv care să permită detectarea acestuia. Monoxidul inhalat se leagă foarte repede de hemoglobină (un pigment din celulele roșii din sânge, purtător de oxigen), în special oxigen, pentru a forma un compus numit carboxihemoglobină, HbCO. Consecințele directe sunt o reducere a aportului de oxigen în tot corpul, ducând la asfixierea organelor și, prin urmare, a creierului.
Majoritatea accidentelor înregistrate în Franța și în alte țări sunt adesea fatale, au loc în principal noaptea când oamenii dorm. Cu toate acestea, în știri au fost raportate mai multe cazuri de intoxicație și au avut loc în incinte încălzite doar ocazional de dispozitive auxiliare, cum ar fi lăcașurile de cult. Primele victime sunt apoi persoanele cu o capacitate respiratorie atenuată în ceea ce privește greutatea lor și datorită unui metabolism mai ridicat: cei mai expuși sunt apoi copiii, începând cu sugarii (de care nu se îngrijorează imediat. Că par să cadă) adormit), persoanele foarte supraponderale și cele care suferă de insuficiențe cardiopulmonare (de origine patologică sau toxică sau în urma unei operații).
Gazul este apoi inhalat și oamenii vor rămâne rapid fără oxigen fără să observe acest lucru, apoi vor cădea treptat în diferite categorii de comă, ajungând în cele din urmă la stop cardiac.
De îndată ce apar primele simptome, evacuați camera în cauză, deschideți canalele de ventilație (ferestre, uși și deschideri prevăzute în acest scop) consultați un medic pentru a evalua gradul de vătămare a oamenilor de acest gaz, apoi apelați o echipă specializată. În cele din urmă, pentru a evita acest fenomen, este necesar să verificați periodic instalațiile de uz casnic.
Insecticide organofosfatComa este calmă, profundă, cu elevi în mioză.
ApăUneori denumit „comă hidraulică”, acest tip de comă afectează în special tinerii și vârstnicii. Este cauzată de absorbția masivă a apei; de obicei, în urma unor jocuri constând în băut câțiva litri de apă, câștigătorul fiind cel care bea cel mai mult pentru tineri; sau prin luarea unor cantități mari de apă fără cheltuieli fizice pentru persoanele în vârstă. Se datorează unei scăderi considerabile a nivelului de sodiu din plasma sanguină, cauzată de o scădere a osmolarității efective și de o intrare masivă a apei în mediul intracelular.
Prin infarct cerebral, hemoragie subarahnoidiană , hemoragie intraparenchimală, tromboflebită cerebrală .
Prin meningoencefalită de origine virală (herpetică), bacteriană sau parazitară (malarie) sau abces cerebral compresiv.
Tumori benigne sau maligne ( cancer ) care se dezvoltă în detrimentul parenchimului cerebral.
Fie prin deficit post-critic (comă profundă cu bradipnee după o criză generalizată), fie prin status epileptic .
Coma este un diagnostic medical; un martor care intervine ( prim ajutor ) nu are posibilitatea de a distinge coma de inconștiența tranzitorie. Inconștiența se distinge prin:
De îndată ce salvatorul observă inconștiența, el ar trebui:
Notă : doctrina Consiliului European de Resuscitare nu este să lase niciodată o victimă inconștientă întinsă pe spate, așezarea acesteia într-o poziție laterală de siguranță este, prin urmare, sistematică dacă victima este găsită pe spate, chiar și în cazul suspiciunii unei coloane vertebrale. traume și cu atât mai ușor în caz de ingestie de alcool sau produse toxice în orele precedente (din cauza riscului de înec în caz de vărsături, inconștiența accelerează efectele chimice ale tractului digestiv necontrolat, care pot apoi să le evacueze conținut prin acțiune reflexă într-un mod care nu este întotdeauna vizibil pentru alți martori sau în cazul unei salivații semnificative). Pe de altă parte, inconștiența induce oprirea contracțiilor naturale ale limbii, a cărei spate cade apoi asupra singurului efect al greutății sale din poziția sa pe palatul dur către cea a palatului moale, care obstrucționează apoi trecerea aer cu atât mai ușor atunci când corpul este întins pe spate, fără a ridica gâtul. Poziția laterală de siguranță este soluția simplă care evită aceste două riscuri, fatale în câteva minute. Doctrina poate fi diferită în funcție de țară. Consultați articolul despre Clearance Airway .
La sfârșitul acestei evaluări, funcțiile vitale trebuie stabilizate (insuficiență respiratorie: oxigenoterapie, sau chiar intubație orotraheală și ventilație mecanică; insuficiență circulatorie: perfuzie de macromolecule și medicamente vasopresoare; etc.), pacientul internat într-un departament adecvat ( departamentul de UCI medical).
Pentru a ghida diagnosticul , o noțiune de traumatism cranian, un istoric evocativ (epilepsie, boală endocrină, alcoolism , dependență de droguri etc.), medicamentele luate de obicei (în special medicamente psihotrope ), circumstanțele apariției comei , semnele de avertizare, orice semne însoțitoare, noțiunea de episoade anterioare similare, trebuie specificate.
Organ cu organ, dispozitiv cu aparat: caută semne de traume, miros alcoolic în respirație, puncte usturătoare (dependență de droguri), semne de infecție etc.
Trebuie să fie completă, atentă, exhaustivă, repetată, concluziile sale trebuie înregistrate în scris.
Căutați sindromul meningealSe manifestă prin rigiditate a gâtului (rezistență la flexia capului pe trunchi) și necesită o evaluare infecțioasă ( hemoculturi și puncție lombară ) eventual suplimentată de o scanare cerebrală.
Examinarea reflexelor Căutați mișcări anormaleFocal sau general care apare prin criza scurtă: sugerează o criză epileptică; sau permanent sau provocat ca asterixis sau mioclon difuz: sugerează o tulburare metabolică.
Studiul căilor sensitivomotoriiSe efectuează prin evaluarea răspunsului pacientului la durere (ciupirea unghiilor, mamelonului, frecare sternală). Reacția motorie și comportamentală la stimulul nociv este atent observată. O reacție bilaterală adaptată (retragerea membrului, evitarea durerii, mormăit) indică integritatea căilor sensitivomotorii. O reacție adaptată pe o parte sugerează doar hemiplegie. Cele mai severe virgule provoacă reacții dureroase neadecvate:
Noul test de „ neuroimagistică cognitivă” bazat pe răspunsul creierului la stimulii auditivi ar putea permite clinicienilor să măsoare nivelul conștiinței (sau cel puțin prezența vieții mentale conștiente) la pacienții cu resuscitare care ies din stări inconștiente (comă, stare vegetativă, anestezie generală). Se bazează pe răspunsul creierului la ascultarea sunetelor cu nereguli locale și apoi globale.
Spitalizarea într-o unitate de terapie intensivă este esențială pentru a asigura îngrijirea și urmărirea optimă. Tratamentul etiologic, atunci când este posibil, este prioritar: tratament anticonvulsivant în caz de epilepsie, re-zahăr în caz de hipoglicemie, antibiotice în caz de meningoencefalită etc.
Numită și „sedare”, coma artificială este o comă cauzată de medic prin administrarea unui sedativ sau hipnotic a cărui funcție este de a adormi pacientul. Coma artificială poate dura de la câteva ore până la câteva zile și poate trata un pacient bolnav critic, cel mai adesea când pacientul este pe un ventilator și nu îl susține bine.
Au fost furnizate mărturii despre stări de conștiință modificată în timpul virgulelor neuro-sedative, precum cea a scriitorului Philippe Labro , care descrie, în La Traversée, o percepție distorsionată a mediului medical care îl înconjura și a psihanalistului Diane Chauvelot , în 47 jours hors la vie, hors la mort: Le coma, o călătorie în inconștient care descrie o experiență similară și care o teorizează cu ajutorul psihanalizei , ea vorbește despre acest subiect al unui inconștient „dezlegat”, „în deschis".