Hemoragia subarahnoidiană

O hemoragie subarahnoidă , numită și subarahnoidă hemoragică ( HSA ) este iruperea sângelui în spațiul subarahnoidian (între arahnoid și pia mater ), de obicei după o anevrism rupt . Este un accident grav, uneori fatal, care necesită transfer urgent la neurochirurgie atunci când este diagnosticat la timp. Este cauza unui anumit număr de decese subite la adulți (aproximativ 10% din hemoragiile subarahnoidiene).

Mecanism

Sângerarea responsabilă poate avea mai multe origini, cea mai frecventă (85% din cazuri) fiind reprezentată de ruperea anevrismului unei artere a creierului. Consecințele bolii sunt legate de hiperpresiunea intracraniană care comprimă creierul în carcasa sa inextensibilă ( osoasă ) și poate duce la angajarea cerebrală fatală (prin comprimarea părților inferioare ale creierului, cerebelului și trunchiului cerebral prin foramenul occipital).

• Ruptured anevrism cerebral: anevrismele sunt numeroase în aproape 20% din cazuri. Cele mai frecvente localizări ale acestor anevrisme sunt: artera comunicantă anterioară (30%), artera comunicantă posterioară (25%) și artera cerebrală medie (20%). Aceste anevrisme se formează în timpul vieții și majoritatea nu provoacă niciodată complicații. Riscul de rupere crește odată cu dimensiunea anevrismului, dar hemoragia subarahnoidă apare frecvent în anevrismele mici din cauza frecvenței lor mult mai mari. Ruptura acestora este favorizată de hipertensiunea arterială și de alcoolism . Formele ereditare există, dar sunt rare.
• Ruptured malformație arterio  ;
• În 20% din cazuri și, în ciuda unei evaluări complete, nu se poate găsi nicio cauză a hemoragiei subarahnoidiene. Vorbim apoi de hemoragie criptogenă.

Debutul sângerării este uneori legat de un anumit eveniment (stresul de exemplu), dar acest lucru rămâne inconstant.

Epidemiologie

Această boală este rară: 8 la 100.000 pe an, dar pare mai frecventă în unele țări (inclusiv în Japonia, unde poate ajunge la aproape 20 la 100.000 pe an).

Aproape jumătate din cazuri sunt subiecți cu vârsta sub 55 de ani și cauza este, în 85% din cazuri, o anevrism intracerebral rupt.

Aproape 10% dintre persoanele cu hemoragie subarahnoidă mor înainte de a putea fi tratați într-un mediu spitalicesc.

Diagnostic

Durerile de cap ( cefaleea ) domină prezentarea: apar brusc („ca un tunet” sau în engleză „thunderclap headache” ), sunt maxime de la început, extrem de intense. Acestea pot apărea după urinare sau un efort de defecare sau fără circumstanțe speciale de declanșare. Acestea sunt asociate cu greață , vărsături , fotofobie (intoleranță la lumină) și fonofobie (intoleranță la sunete). Sunt rareori însoțite de convulsii. Există forme devastatoare, cu comă imediată sau moarte subită prin hemoragie masivă. Atacul poate fi precedat de câteva săptămâni de dureri de cap în 10 până la 40% din cazuri.

Rețineți că durerile de cap cu apariție bruscă au adesea alte cauze, hemoragia subarahnoidă fiind găsită doar în 10% dintre acestea.

Examenul clinic constată sindromul meningeal care asociază rigiditatea gâtului (acesta din urmă poate lipsi la debutul acestuia sau dacă pacientul este în comă profundă), un semn al lui Kernig și Brudzinski , tulburări frecvente ale conștiinței ( sindrom confuzional ), uneori semne localizare neurologică în cazul unui hematom sau vasoconstricție a arterei cerebrale. Examenul fundului poate constata edem papilar în caz de presiune crescută în interiorul craniului ( hipertensiune intracraniană ) sau chiar hemoragii ale fundului.

Semnele generale sunt obișnuite: febră , bătăi rapide ale inimii ( tahicardie ), anomalii ale tensiunii arteriale , frecvență respiratorie crescută ( polipnee ).

Nu este neobișnuit să se observe tulburări de ritm ( tahicardie ventriculară , torsade de vârf , fibrilație ventriculară ) care necesită șoc .

Cefaleea revelatoare poate fi uneori precedată de dureri de cap tranzitorii.

Diagnosticul, însă, este departe de a fi evident. În anii 1980, între o treime și un sfert din hemoragiile subarahnoidiene au fost diagnosticate greșit în timpul consultării inițiale. Această proporție a scăzut, dar nu a fost anulată în ciuda disponibilității mai ușoare a mijloacelor imagistice cerebrale: una din zece hemoragii subarahnoidiene nu este recunoscută în timpul tratamentului, corespunzând totuși formelor mai puțin grave.

Teste suplimentare

Explorarea creierului: imagistică transversală

• Scanner creier în contrast spontan

Este sistematică și solicitată de urgență: face posibilă punerea diagnosticului prin detectarea hiperdensităților în spațiile subarahnoidiene (mărturie a prezenței sângelui proaspăt) de topografie variabilă în funcție de etiologie și de localizarea unei eventuale leziuni (vale sylviană, inter -fisura emisferică, cisternele bazei, brazdele convexității). Sensibilitatea este excelentă în primele zile. El caută complicații (hematom cerebral, inundații ventriculare, hidrocefalie acută). Această hiperdensitate se poate diminua sau chiar dispărea complet după câteva zile de evoluție.

• Angiografia CT cerebrală cu injecție în bolus a unui produs de contrast se face cel mai adesea imediat după prima achiziție, făcută fără un produs de contrast. Face posibilă căutarea unui anevrism rupt responsabil de hemoragia subarahnoidiană. Sensibilitatea scanărilor CT multislice în această indicație este foarte bună, sub rezerva unei lecturi imagistice experimentate.

• RMN - ul permite , de asemenea pentru diagnostic. Secvența FLAIR face posibilă vizualizarea clară a sângerării la nivelul brazdelor (anomaliile semnalului pericisternal sunt mai greu de interpretat). O secvență de tip ecou gradient ponderat T2 vizualizează foarte bine un fenomen hemoragic. Secvențele MRA permit căutarea unei leziuni anevrismale. RMN este la fel de sensibil ca o scanare CT într-un stadiu incipient și oferă rezultate mai bune mai târziu. Acest examen poate arăta și topografia anevrismului.

Punctie lombara

În puncție lombară prezintă un mod tipic colorat lichid , dar randamentul de diagnostic este foarte slabă , în cazul unei scanări normale CT, mai ales în cazul în care se face în termen de câteva zile după debutul accidentului. Se va solicita o analiză biochimică , citologică , centrifugare cu analiză a supernatantului, bacteriologică ).

Acesta dezvăluie:

• O presiune de deschidere crescută, indicând presiunea crescută în meningi.
• Un lichid cefalorahidian (LCR) a crescut omogen în 3 tuburi, ceea ce elimină în teorie o puncție „traumatică”, lichidul luminându-se treptat în acest caz, deși sunt posibile excepții.
• Prezența celulelor roșii din sânge modificate, crenate (celule roșii din sânge)
• LCR este incoagulabil.
• Supernatantul este gălbui ( xantocromic ).
• Căutarea pigmenților este pozitivă.

O scanare craniană normală urmată de o puncție lombară, de asemenea normală, face posibilă excluderea diagnosticului de hemoragie subarahnoidiană cu aproape certitudine.

Arteriografia cerebrală

Examinarea de referință pentru diagnosticul etiologic și pentru evaluarea înainte de o posibilă intervenție până atunci, tinde din ce în ce mai mult să fie înlocuită cu un scaner sau un RMN. Permite studierea tuturor axelor arteriale cerebrale, carotide și vertebrobazilare, folosind cateterismul arterial selectiv și apoi prin opacificare cu un produs de contrast iodat.

• El caută o leziune anevrism ruptă și prezența altor leziuni anevrismale asociate. O achiziție rotațională 3D permite o reconstrucție tridimensională pe o consolă de procesare a imaginilor. Această examinare face posibilă cunoașterea dimensiunii leziunii, a relațiilor sale anatomice, în special a vasculare, a dimensiunii gâtului anevrismului. El a vizualizat prezența unui sac fals, localizarea probabilă a fisurării anevrismale. Face posibilă definirea celei mai bune tehnici de tratament, endovasculare sau chiar neurochirurgicale.
• Poate evidenția o malformație arteriovenoasă sau o fistulă durală.
• Dacă nu se constată nicio leziune intracraniană, se efectuează o explorare a axelor vasculare cervicale în căutarea unei anomalii vasculare legate de canalul spinal. În cele din urmă, în cazul unei evaluări inițiale negative, se efectuează o nouă arteriografie la aproximativ 8-10 zile după episod (o leziune nu poate fi găsită în timpul arteriografiei inițiale).
• Evaluarea arteriografiei poate fi negativă (de exemplu: hemoragie interpedunculară benignă).

Alte examene

• Evaluarea preoperatorie completă și căutarea contraindicațiilor pentru anestezie;
• Doppler cu ultrasunete și transcranian (caută spasm arterial).

Electrocardiograma poate arata anomalii înșelătoare și sugerează în mod eronat un infarct miocardic .

Sprijinit

conducerea a făcut obiectul publicării recomandărilor . Cele americane datează din 2012.

Admiterea într-un mediu neurochirurgical, cel mai bine în neuro-resuscitare, este esențială.

Tratamentul simptomatic

Ameliorează durerile de cap: repaus strict la pat, limitează orice stimul, analgezie, anxiolitic. management hemodinamic, hidratare adaptată, monitorizarea presiunii intracraniene, tratamentul vasospasmului. Nimodipina , un blocant al canalelor de calciu, poate fi utilizat cu rezultate încurajatoare pentru reducerea spasmul arterelor. Sunt tratate alte tratamente, cum ar fi anti-endotelinele. Starea conștiinței trebuie monitorizată cu atenție ( scor Glasgow ).

Nivelul tensiunii arteriale trebuie controlat cu atenție: nu prea ridicat pentru a nu favoriza sângerarea ulterioară, dar nici prea mic pentru a asigura fluxul sanguin corect în creier, nivelul optim rămânând totuși empiric.

Acidul tranexamic , un medicament care inhibă fibrinoliza reduce riscul de recurență precoce a hemoragiei.

Tratamentul cauzei

• Tratamentul unui anevrism: scopul este de a preveni sângerările ulterioare. În cazul unui anevrism, este necesară excluderea acestuia. Tratamentul neurochirurgical, care constă în tăierea gâtului anevrismului, era regula înainte. Din anii 1990, a fost dezvoltată o tehnică pentru tratamentul endovascular prin embolizarea hiperselectivă a anevrismului. De la începutul anilor 2000, cel mai adesea a devenit tratamentul de alegere pentru un anevrism cerebral rupt. Un cateter este montat pe calea arterială retrogradă (adică în direcția opusă fluxului sanguin), în general prin puncția arterei femurale, sub control radiologic până la nivelul anevrismului. Acesta din urmă este apoi blocat prin injecția de ture metalice numite bobine. Tratamentul endovascular al anevrismului poate fi efectuat după arteriografia cerebrală;
• tratamentul unei malformații arteriovenoase sau a unei fistule durale: tratament de embolizare cerebrală neurochirurgicală, radiochirurgicală sau hiperselectivă.

Tratamentul complicațiilor

• By-pass ventricular extern în hidrocefalie acută
• Angioplastia endovasculară a vasospasmului arterial simptomatic
• Tratamentul preventiv al vasospasmului cerebral cu nimodipină orală timp de 21 de zile, ceea ce reduce riscul unui rezultat negativ cu aproape o treime.

Tratament preventiv

• În prevenirea secundară (subiectul a avut un prim episod de hemoragie subarahnoidiană), se recomandă controlul factorilor de risc vascular: hipertensiune arterială , fumat ...
• În prevenția primară , când se descoperă un anevrism intracranian care nu a sângerat, atitudinea trebuie discutată de la caz la caz, în funcție de mărimea anevrismului și de vârsta pacientului. Dacă pare justificat, având în vedere ultimele studii, tratarea unui anevrism asimptomatic mai mare de 8  mm , întrebarea rămâne fără răspuns pentru un diametru mai mic.

Evoluţie

Este o boală gravă cu o mortalitate de aproape 50% și sechele grave la 30% dintre supraviețuitori.

Sângerarea nouă este frecventă în absența tratamentului pentru anevrism (aproape 40% la o lună), cu o mortalitate mai mare în timpul re-sângerării. Cu toate acestea, apare în mai puțin de 10% din cazuri în câteva zile de la accidentul inițial, chiar și atunci când este tratat corespunzător.

O hidrocefalie se dezvoltă devreme în aproximativ una din cinci.

Un spasm arterial secundar poate complica cursul după câteva zile, provocând un nou deficit neurologic în legătură cu o hipoperfuzie cerebrală în aval, cu riscul de infarct cerebral. Acest spasm, de mecanism necunoscut, poate fi detectat printr-un examen Doppler pulsan transcranian și confirmat prin arteriografie cerebrală. Apare în aproximativ 40% din cazuri. Angioplastia endovasculară poate fi efectuată în spasm sever cu repercusiuni asupra perfuziei cerebrale.

Imaginea neurologică se poate agrava și în mod secundar, în afară de recurența sângerării sau spasmul, probabil secundar apariției inflamației locale.

O hidrocefalie târzie se poate dezvolta, de asemenea, secundar obstrucției lichidului cefalorahidian. Frecvența acestei complicații este variabilă, dar este adesea asimptomatică.

Anomaliile cardiace sunt frecvente în hemoragiile subarahnoidiene, variind de la o simplă creștere a troponinei până la o imagine a insuficienței cardiace care poate fi severă, dar, de regulă, regresivă.

Note și referințe

1. (în) Factori de risc pentru hemoragia subarahnoidiană: o revizuire sistematică actualizată a studiilor epidemiologice , Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM și colab. Accident vascular cerebral 2005; 36: 2773–80.
2. (în) Efectul hemoragiei subarahnoidiene: rolul zonei, anului și rata tomografiei computerizate , FHH Linn GJE Rinkel, A. Algra, J. van Gijn, Accident vascular cerebral 1996; 27: 625-9.
3. (în) Hemoragie subarahnoidiană , Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel JE Rinkel, Lancet 2007; 369: 306-18.
4. (în) Probabilitatea morții subite prin ruperea anevrismelor intracraniene: o meta-analiză , Huang J, Van Gelder JM, Neurochirurgie 2002; 51: 1101-1105.
5. Lawton MT, Vates GE, hemoragia subarahnoidiană , N Engl J Med, 2017; 377: 257-266
6. Matsuda M, Watanabe K, Saito A, Matsumura K, Ichikawa M, Circumstanțe, activități și evenimente care precipită hemoragie subarahnoidă anevrismală , J Stroke Cerebrovasc Dis, 2007; 16: 25-29
7. Polmear A, dureri de cap Sentinel în hemoragia subarahnoidă anevrismală: care este adevărata incidență? O revizuire sistematică , Cefalalgie, 2003; 23: 935-941
8. (în) Studiu prospectiv al cefaleei santinelă în hemoragia subarahnoidiană anevrismală , Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FA Bartelds AI van Gijn J. Lancet 1994; 344: 590-3.
9. Edlow JA, Caplan LR, Evitarea capcanelor în diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene , N Engl J Med, 2000; 342: 29-36.
10. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT și colab. Diagnostic inițial greșit și rezultat după hemoragia subarahnoidiană , JAMA, 2004; 291: 866-869
11. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen, Determinarea sensibilității scanării tomografiei computerizate în detectarea precoce a hemoragiei subarahnoidiene , Neurochirurgie, 2010; 66: 900-903
12. Sayer D, Bloom B, Fernando K și colab. Un studiu observațional a 2.248 de pacienți care prezentau cefalee, sugestiv al hemoragiei subarahnoidiene, care au primit puncții lombare după tomografia computerizată normală a capului , Acad Emerg Med, 2015; 22: 1267-1273
13. (ro) Lichid cefalorahidian colorat în sânge: puncție traumatică sau hemoragie? , Buruma OJS, Janson HL, Den Bergh FA, Bots GTAM, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 144-7.
14. Perry JJ, Spacek A, Forbes M și colab. Este suficientă combinația dintre rezultatul negativ al tomografiei computerizate și rezultatul negativ al puncției lombare pentru a exclude hemoragia subarahnoidiană? , Ann Emerg Med, 2008; 51: 707-713
15. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR și colab. Liniile directoare pentru gestionarea hemoragiei subarahnoidiene anevrismale: un ghid pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la American Heart Association / American Stroke Association , AVC, 2012; 43: 1711-1737
16. (în) Efectul nimodipinei orale este infarctul cerebral și hemoragia subarahnoidă după rezultat: studiu cu anevrism britanic cu nimodipină , Pickard JD, Murray GD, Illingworth R și colab. BMJ 1989; 298: 636-42.
17. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE, Administrarea imediată a acidului tranexamic și incidența redusă a resângerării timpurii după hemoragia subarahnoidă anevrismală: un studiu prospectiv randomizat , J Neurosurg, 2002; 97: 771-778
18. „  SFAR - Hemoragii subarahnoidiene  ” , pe www.sfar.org (accesat la 28 aprilie 2015 )
19. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL și colab. Antagoniști ai calciului pentru hemoragia subarahnoidă anevrismală , Cochrane Database Syst Rev, 2007; 3: CD000277-CD000277
20. (ro) Eficacitatea aplicării clipului neurochirurgical la pacienții cu hemoragie subarahnoidă anevrismală , Brilstra EH, Algra A, Rinkel GJE, Tulleken CAF van Gijn J, J Neurosurg 2002; 97: 1036-1041.
21. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT și colab. Predictori și impactul sângerării anevrismului după hemoragia subarahnoidiană , Arch Neurol, 2005; 62: 410-416
22. Dorsch NW, King MT, O revizuire a vasospasmului cerebral în hemoragia subarahnoidă anevrismală. I. Incidența și efectele , J Clin Neurosci, 1994; 1: 19-26
23. Lucke-Wold BP, Logsdon AF, Manoranjan B și colab. Hemoragia subarahnoidă anevrismală și neuroinflamarea: o analiză cuprinzătoare , Int J Mol Sci, 2016; 17: 497-497

Vezi și tu

Articol asociat

• Hemoragie