Specialitate | Boli infecțioase , dermatologie , neurologie și cardiologie |
---|
ICD - 10 | A69.2 |
---|---|
CIM - 9 | 088,81 |
BoliDB | 1531 |
MedlinePlus | 001319 |
eMedicină | 330178, 965922 și 786767 |
eMedicină | med / 1346 ped / 1331 neuro / 521 emerg / 588 |
Plasă | D008193 |
Incubatie min | 1 zi |
Incubație maximă | 44 d |
Simptome | Eritem cronic migran , oboseală , cefalee , artralgie , mialgie , fasciculare , parestezie , vertij , aritmie cardiacă , durere neuropatică cronică ( d ) , febră , nevrită , meningită , meningoencefalită ( en ) , miocardită , artrită , encefalomielită ( en ) și cardiomiopatie hipertrofică |
Boala transmisă | Transmiterea prin căpușe ( d ) , Ixodes pacificus și Ixodes scapularis |
Cauze | Borrelia burgdorferi |
Medicament | Ceftriaxonă , cefuroximă , amoxicilină , doxiciclină și azitromicină |
Pacient din Marea Britanie | Boala Lyme-pro |
Boala Lyme este o boală cu transmitere vectorială și zoonoze (boli infectioase care afecteaza oameni si multe animale). Boala Lyme este numit după orașele Lyme și Old Lyme , două orașe din Statele Unite , în statul din Connecticut , unde a fost raportată pentru prima dată în 1975 și a identificat în 1977. transmise de căpușe bastoane ac greu Ixodes este o boală bacteriană cauzată de borrelia ( Borrelia burgdorferi , limitată , predominantă în America de Nord).
Expresia borrelioza Lyme desemnează adesea „boala Lyme europeană”, datorită unei diversități mai mari de borrelii (în principal Borrelia garinii , B. afzelii ... sau B. burgdorferi în sens larg). Boala Lyme și borrelioza Lyme sunt adesea sinonime, datorită lui Borrelia burgdorferi în sens larg. Celelalte borrelioze se numesc febre recurente (cosmopolite transmise de păduchi și regionale de căpușe moi ).
Boala se caracterizează printr-o mare diversitate (genetică, epidemiologică, clinică și diagnostică) deoarece este multi- organică (care poate afecta diverse organe) și multi-sistem , care poate afecta diverse sisteme, prin urmare manifestări clinice polimorfe (cutanate, reumatologice și neurologice ). Se extinde, devenind cea mai frecventă boală transmisă de vectori transmisă oamenilor din emisfera nordică.
În aproape 90% din cazuri, este tratat eficient cu antibioterapie timp de 2 până la 4 săptămâni. Netratată, poate evolua pe parcursul mai multor ani, trecând clasic prin trei etape mai mult sau mai puțin diferențiate, uneori intercalate cu perioade de latență și care se pot suprapune pentru anumite simptome. După o posibilă fază inactivă, boala poate lua, într-o manieră acută sau cronică, forme mai cutanate, articulare sau neurologice.
Existența și semnificația formelor care nu sunt vindecate prin tratament standard sau atribuirea patologiilor cronice bolii Lyme, pun problema „bolii Lyme cronice”, complexitatea diagnosticului clinic, interpretarea problematică a testelor serologice, liniile directoare contradictorii pentru diagnostic, tratament și gestionarea antibioticelor a bolii cronice Lyme alimentează o controversă societală cunoscută sub numele de Lyme War în Statele Unite sau Lyme Scandal în Franța.
Borrelioza există de multă vreme:
În 1969 , a fost publicat în Statele Unite primul caz documentat de eritem cronic al migranților, care a avut loc la un vânător din pădure.
În 1975 , două mame din orașul Lyme cu copii diagnosticați cu artrită reumatoidă juvenilă au observat că mulți alți copii din oraș au avut probleme similare. Alertată, o echipă de epidemiologi de la Universitatea Yale , condusă de Allen Steere, a evidențiat rapid o situație atipică:
Allen Steere (în) a numit atunci boala „boala sau artrita Lyme” numele orașului, atribuindu-l unei transmisii prin căpușă într-un articol publicat în 1977.
În 1977 , mușcătura căpușei Ixodes dammini (acum Ixodes scapularis ) a fost raportată într-un caz uman de eritem cronic migrator.
În 1982 , Willy Burgdorfer a izolat bacteriile spirochete responsabile de boală în tractul digestiv al I. scapularis , cunoscut sub numele de „căpușă de cerb” în America de Nord. După inocularea în iepure, arată că acest spirochet poate provoca eritem migrans. De asemenea, el a observat o reacție puternică între serul pacienților și bacterii. În onoarea sa, această bacterie va fi numită Borrelia burgdorferi în 1984 . În același timp, spirochete identice sau similare au fost detectate în Europa (Elveția), în căpușele Ixodes ricinus .
Responsabilitatea acestui spirochet va fi confirmată prin izolarea acestuia din sânge, piele și lichidul cefalorahidian al pacienților cu boală Lyme.
În 1984, dermatologul german Klaus Weber a arătat o creștere a anticorpilor de tip IgG în sângele pacienților cu acrodermatită atrofică cronică , stabilind astfel o primă relație între manifestările timpurii și tardive ale bolii.
Sunt încă bacterii din genul Borrelia , clasificate printre spirochete datorită caracterului lor serpentiform și spiralat.
Borrelia burgdorferi sl ( sensu lato) desemnează un „complex” de aproximativ 30 de specii, dintre care mai multe sunt patogene pentru oameni. Cele trei principale fiind: Borrelia burgdorferi ss ( sensu stricto ), B. garinii , B. afzelii . La începutul XXI - lea metodesecolul al geneticii moleculare au fost utilizate (tipizare moleculara de bacterii) pentru a detecta noi specii patogene pentru om: ca B. spielmanii sau B. bavariensis Eurasia sau B. bissettii Eurasia, America, Australia .
De asemenea, s-a arătat (în 2016) că anumite tulpini ale aceleiași specii de Borrelia sunt mai patogene pentru oameni decât altele.
Oricare ar fi specia de Borrelia implicată, atacul inițial se poate manifesta (uneori) prin eritem migrans; altfel evoluțiile diferă. Asocierile nu sunt absolute, ci preferențiale, explicând parțial predominanța geografică a anumitor forme complicate ale bolii.
Cei Vectorii sunt , în principal căpușe din genul Ixodes . Acești vectori majori au în comun faptul că au un ciclu de transmisie cu trei gazde succesive, în păduri sau pajiști umede, de 2 până la 7 ani, în funcție de specie și climă. În America de Nord, vectorul principal este Ixodes scapularis [ = I. dammini ], în nord-est și Midwest. Toate etapele, în special nimfele și femelele adulte, pot mușca oamenii. Ixodes pacificus , sursa a aproximativ 5% din cazurile raportate în Statele Unite, se găsește în vest. Eficacitatea sa patogenă asupra oamenilor este mai scăzută (doar stadiul adult îl ustură pe oameni).
În Eurasia și în special în Europa, principalul vector este Ixodes ricinus . Este predominant în regiunile împădurite, mușcând oamenii în toate etapele (larve și nimfe primăvara, adulți la sfârșitul verii).
În Eurasia temperată și rece, în special în Asia și în majoritatea fostei URSS , principalul vector este Ixodes persulcatus .
Anumiți artropode care suge sânge, cum ar fi muștele calului , țânțarii etc. ar putea fi vectori potențiali ai Lyme. Acest posibil rol al vectorului accesoriu este în discuție.
Relațiile dintre căpușe și borreliaProporția de căpușe infectate variază foarte mult în funcție de stadiul de dezvoltare, specii, anotimpuri și regiuni: mai puțin de 2% din I. pacificus în California, până la 30% din căpușele infectate în Franța, 60% în Austria și 100% în Long Island .
În Franța, un studiu realizat în 2021 de INRAE arată că 15% din căpușele care mușcă oamenii sunt purtători de bacterii Borrelia bugdorferi sensu lato .
Bacteria se dezvoltă în două etape: se înmulțește mai întâi în intestinul mediu al larvei , în acest stadiu, bacteria este „ nemotivă ”, adică incapabilă să se miște singură. Apoi, într-o a doua fază, sub efectul mesei de sânge (de la o primă gazdă mică de rozătoare), bacteria devine mobilă și capabilă să pătrundă în hemocoelul căpușei și să ajungă la „glandele salivare” ale căpușei. sau căpușă adultă.
De acolo, trece în salivă și este injectat în următoarele gazde (mamifer, pasăre, reptilă ...). Acest lucru explică de ce, în general, prin mușcătura unei nimfe de căpușe și nu prin mușcătura unei larve, bacteria este transmisă mamiferelor mari.
În mod excepțional, bacteriile se pot răspândi și în ovarele căpușei, ceea ce dă naștere la așa-numita transmisie transovariană „verticală”, căpușa transmitând bacteriile direct descendenților săi. Acest lucru explică de ce, în aceste cazuri, o larvă de căpușe poate fi infecțioasă, chiar înainte de a fi făcut o masă de sânge.
În 2017, INRA a lansat un proiect științific cetățean pentru o mai bună cunoaștere a vectorilor bolii Lyme, în legătură cu planul național de control al bolii Lyme. O aplicație pentru smartphone permite în special fiecărui cetățean să raporteze mușcăturile de căpușe și sunt invitați să trimită căpușe la laboratoare pentru a analiza și cunoaște mai bine distribuția speciilor vectoriale și Borrelia.
Rezervorul de borrelia constă din rozătoare mici, principalele căpușe gazdă în stadiul de larve sau pupe. În acest stadiu inițial, larvele și pupele se hrănesc mai întâi cu aceleași specii de rozătoare mici. La începutul verii, nimfele infectate își infectează gazda, iar la sfârșitul verii gazda infectată infectează larvele. Larvele infectate mută , pupează , iar ciclul începe din nou în anul următor. Acest ciclu inițial este esențial pentru menținerea borreliei în natură.
Pe măsură ce continuă să se dezvolte (de la nimfă la adult), căpușele contaminate transmit bacteriile către alte gazde (rozătoare, mamifere mari, păsări, uneori reptile). În acest moment, căpușele se reproduc și ciclul începe din nou. Această parte a ciclului este esențială pentru întreținerea căpușelor, dar nu și pentru borrelia .
Speciile care joacă un rol real de rezervor pot varia între țări și regiuni. În Europa, au fost identificate peste 300 de specii în acest fel: în principal rozătoare mici, dar și mamifere de dimensiuni medii (vulpe, iepure etc.) sau mamifere de dimensiuni mari, cum ar fi căprioarele sau chiar păsările. Aceste specii de zăcământ sunt cele ale animalelor sălbatice care trăiesc în zone împădurite, tufișuri, pajiști, umede și temperate ... în contact regulat și permanent cu habitatul obișnuit al căpușelor. Ciclurile europene par mai complexe și mai variate decât în America.
În America de Nord, spre deosebire de Europa, speciile predominante de rezervoare se remarcă mai clar. De exemplu, în nord - est și Midwest: a șoarecele alb cu picioare și cerb cu coada alba . Păsările migratoare ar putea juca un rol în răspândirea căpușelor în Canada.
Animalele domestice pot fi, de asemenea, infectate, în special câini, oi, bovine și cai, care pot prezenta leziuni articulare (cai) sau rinichi (câini) spre deosebire de speciile sălbatice cu infecții invizibile.
Omul care intră în acest ciclu, expunându-se la căpușe, este de fapt o serie terminală accidentală de căpușe.
O singură căpușă poate injecta până la cinci agenți patogeni diferiți în gazda sa, împreună sau într-un mod întârziat, co-infecția cu mai multe specii de Borrelia în căpușe, chiar parând a fi regula, mai degrabă decât excepția.
Astfel, posibile co-infecții transmise de căpușe la oameni sunt:
Agenții cunoscuți, în afară de Borrelia, provoacă în general simptome nespecifice (cefalee, dureri articulare și musculare, oboseală etc.) și o febră mai mare decât în boala Lyme.
Impactul real asupra sănătății altor potențiali agenți patogeni care ar constitui un „patobiom” al căpușei este încă puțin înțeles. Potrivit lui Johnson et al. (2014), coinfecțiile ar putea, cel puțin parțial, să explice variabilitatea severității și a manifestărilor clinice, uneori cronice, observate în expresia bolii Lyme;
Oamenii se contaminează atunci când întâlnesc căpușe vectoriale (contaminate), care se găsesc în special în zonele împădurite umede cu tufișuri stufoase; din primăvară până la începutul toamnei. Acestea sunt situate în covorul vegetal la mai puțin de un metru înălțime.
Ei vânează „în căutarea” prin detectarea prezenței unei gazde din apropiere folosind senzori sensibili la CO 2 , căldură și substanțe biochimice ( organul lui Haller ).
Odată ajuns pe corpul gazdei, o căpușă caută zone fierbinți și umede, cum ar fi pliurile corpului: la om, cotul cotului sau genunchiului, axila, zona inghinală ... Poate trece sub îmbrăcăminte și ajunge la pielea unde este fixată. de tribuna sa pentru a-și face sângele.
Această masă de sânge durează 3 până la 5 zile. Transmiterea are loc în timpul mesei, prin trecerea bacteriilor din tractul digestiv al căpușei în glandele sale salivare. Saliva și bacteriile sunt inoculate în epidermă , nu direct într-un vas de sânge. Această progresie nu începe decât după mușcătura căpușei, durează câteva ore până când devine contaminantă. De asemenea, o căpușă care este îndepărtată destul de repede nu transmite boala.
Riscul de a dezvolta boala Lyme după mușcătura de căpușe este de ordinul 1 până la 5%. Doar o treime dintre pacienții cu boală Lyme au cunoscut sau amintit o mușcătură de căpușă.
Transmiterea directă mamă-copil în uter este posibilă atunci când mama este infectată în timpul sarcinii. Boala nu are efect asupra fătului dacă mama este tratată cu antibioterapie adecvată.
Celelalte moduri de transmitere nu au fost demonstrate: de la persoană la persoană (prin atingere, sărutare sau sex), prin aer, apă, mâncare, alăptare, transfuzie de sânge etc.
Nu există riscul de contaminare directă de la un animal de companie infectat.
SUA CDC recomanda ca pacientii cu Lyme , o infecție activă în timpul tratamentului cu antibiotice pentru a nu dona sânge, ca și cei care au terminat tratamentul lor pot fi donatori. În Franța, atitudinea este similară (amânare temporară).
Boala Lyme există pe toate continentele, dar este predominantă în zona temperată a emisferei nordice, unde este principala boală vectorială (inclusiv în Europa). Boala afectează mai mulți copii mici și cei peste 45 de ani, cu un vârf de frecvență corespunzător activității căpușelor (începutul primăverii până la sfârșitul toamnei). Zonele nordice și de mare altitudine sunt din ce în ce mai afectate, fără îndoială, deoarece se încălzesc .
În Statele Unite , aproape 30.000 de cazuri sunt raportate la CDC în fiecare an , dintre care 95% se află în 14 state de nord-est și midwest , dar studiile estimează că numărul cazurilor diagnosticate este de ordinul a 300 000, cu aceeași distribuție geografică. . Prevalența bolii crește și în Canada , demonstrată în special prin monitorizarea serologică la câini; în 2019, s-a estimat că aproximativ o treime din cazuri au fost raportate în zonele de apariție a bolii în Canada.
În Europa , incidența sa crește cu un gradient sud-nord și vest-est, în general între o latitudine de 35 ° nord și 60 ° nord și sub o altitudine de 1300 m . Se estimează la 65.000 de cazuri pe an, distribuite eterogen, cu un maxim în Slovenia și Austria cu peste 100 de cazuri la 100.000 de locuitori.
În Belgia , din 2000 până în 2016, în medie, 200 până la 300 de persoane au fost spitalizate pe an pentru această boală; aproape 10.000 văd un medic generalist pentru eritemul migrant .
În Elveția , ar exista 200 până la 600 de consultații pe an pentru noi cazuri de boală Lyme (estimare pentru 2008-2018).
În Franța , în 2005 au existat 43 de cazuri estimate la 100.000 de locuitori. Această rată a crescut la 84 [70-98] cazuri la 100.000 de locuitori în 2016 , dar cu o incidență care variază foarte mult în funcție de regiune: boala pare excepțională pe marginea mediteraneană (climatul este prea uscat pentru vector), dar atinge peste 100 de cazuri la 100.000 de locuitori în Est și Limousin și poate depăși 200 de cazuri la 100.000 de locuitori în anumite regiuni, conform rețelei Sentinelles în 2018.
Activități riscantePlimbările prin pădure, campingul, grădinăritul, activitățile naturalizate, vânătoarea, munca agricolă și în special silvicultura expun oamenii la boală:
Notă: Factorii de risc au fost similari pentru borrelioza Lyme diagnosticată prin testarea Western blot sau pe baza istoricului clinic.
Epidemiologia bolii Lyme este cea a unei zoonoze „cu focare naturale”, adică a cărei distribuție este neregulată cu zonele endemice localizate, separate prin zone mai mult sau mai puțin libere (la scară națională - diferențe regionale - ca la scară regională - diferențe locale - etc. ).
Această zonare fluctuează în timp și spațiu, în funcție de condițiile climatice și ecologice, de anotimp, de numărul și de mișcarea gazdelor (păsări și mamifere mari în special ...) care transportă căpușe și / sau borrelii.
Progresia bolii din anii 1970 rezultă în principal dintr-o creștere a incidenței și o extindere a zonelor afectate și mai puțin dintr-o îmbunătățire a detectării și supravegherii.
Prevalența crescută a acestei boli poate rezulta din evoluția genetică a agenților, vectorilor și gazdelor, în raport cu schimbările din ecosisteme.
De încălzire globală rezultate la temperaturi mai ridicate minime ( de noapte și de iarnă) și izvoare anterioare, care sună , probabil , pe distribuția locală a căpușelor, densitatea populației lor și rata de supraviețuire.
În plus față de acest fenomen global, există dezvoltare forestieră și agricolă: drenaj , fragmentare a pădurilor și a peisajului , tăiere clară , reîmpădurire etc. Aceste activități umane pot perturba dinamica populațiilor fauniste și echilibrele sylvocynégétique .
Aceste procese reduc biodiversitatea , considerată ca un element stabilizator. Ele se manifestă printr-o creștere a densității vertebratelor domestice și sălbatice (gazde de rezervor competente) cu o scădere a prădătorilor lor mari.
America de NordDe exemplu, în America, -picioare-albe cerb si soareci-picioare-albe (gazde primare pentru vector Lyme căpușelor) au experimentat creșteri rapide ale densității.
În nord - est, XVII - lea secol la începutul XIX - lea secol, coloniștii eliminate suprafețe întinse de păduri pentru activități agricole , cu dispariția virtuală de cerb și prădătorilor lor. La sfârșitul XIX - lea lea, regiunea a fost industrializată și agricultura scade; terenurile abandonate sunt împădurite, habitat favorabil înmulțirii căprioarelor cu coadă albă. În timpul XX - lea secol, această reîmpădurirea este însoțită de o dezvoltare rezidențială tramvai în zona împădurită. Condițiile sunt apoi coapte pentru o apropiere permanentă mai mare șoareci-căprioare-căpușe-oameni.
EuropaÎn Europa, ca și în America de Nord, o prezență umană crescută în pădure sau la marginea pădurii (habitat periurban, activități de vânătoare sau de agrement etc.) crește posibilitatea contactului dintre căpușe, oameni și animalele lor domestice. (câine, cal ...).
Contextul războiului și al războiului civil ar putea favoriza, de asemenea, acest tip de zonoză; astfel, în Serbia , la scurt timp după începerea războaielor cunoscute sub numele de Războaiele Iugoslaviei , s-a observat o creștere puternică a cazurilor de borrelioză a lui Lyme.
Globalizării , comerțul internațional și turismul joacă de asemenea un rol, distribuția geografică a gazde și paraziți. De exemplu, în Franța, un nou animal de companie , veverița coreeană sau șmecherul siberian , eliberat în sălbăticie de proprietarii săi, a fost suspectat de a fi un nou gazdă de rezervor, deoarece s-a adaptat rapid: una dintre cele mai mari populații de șmifturi (între zece și douăzeci mii de indivizi) se găsește astfel în pădurea Sénart .
După inoculare, cu excepția cazului de alergie la saliva de căpușe, există puțină reacție inflamatorie imediată, deoarece borrelia își poate modifica antigenele de suprafață, proteinele de suprafață externe sau Osp (FA) și poate scăpa de primele apărări imune. Dacă nu sunt tratate, acestea difuzează local în piele de la locul inoculării ( eritem migrans ).
Apoi se difuzează prin sânge către țesuturile articulare, neurologice și cardiace. La subiectul imunocompetent , după câteva săptămâni sau luni, răspunsurile anticorpilor controlează de obicei infecția diseminată, chiar și fără tratament, iar simptomele scad.
La speciile din rezervorul de borrelia, cum ar fi șoarecii, infecțiile nu par să fie patogene în ciuda persistenței pe tot parcursul vieții bacteriei, sugerând că sistemele imune ale unor gazde sălbatice au co-evoluat cu bacteriile pentru a o „tolera”.
Oamenii nu sunt o gazdă naturală; sistemul său imunitar rămâne activat până când bacteriile sunt eliminate (bacteriile pot persista mult timp în siturile situate în diferite țesuturi). Această persistență și semnificația sa medicală în diferite țesuturi sunt discutate. Netratate, bacteriile au fost demonstrate la ani de la inoculare, în special în leziunile târzii ale pielii ( acrodermatită atrofică cronică sau ACA).
S-a confirmat recent (2019) că, în unele cazuri, chiar și după un tratament antibiotic intens și pe termen lung, bacteriile pot persista mult timp în organism, în diferite organe (de exemplu , creier , inimă , rinichi și ficat ), în formă de agregate (de tip biofilm ) protejate de sistemul imunitar de alginat .
Această persistență este observată și în modelul animal ( in vivo , la șoareci imunocompetenți , câini și primate neumane în care s-a găsit o formă de B. burgdorferi care a supraviețuit tratamentului cu antibiotice.
În macaci și rhesus și la șoarecii infectați în mod voluntar, am demonstrat recent în mod clar această persistența vie și metabolic activ Borrelia , după un tratament cu antibiotice presupune că ar fi ei eradicat.
Studiile la om au furnizat, de asemenea, dovezi clinice pentru existența unei forme cronice a bolii Lyme care poate fi explicată prin infecția spirochetală persistentă, de exemplu la 3 luni după tratamentul pentru paralizia facială , în tendoane., Într-un caz de artrită Lyme cronică sau la pacienți ale cărei simptome au persistat după tratamentul cu antibiotice.
La om, infecția nu creează imunitate de protecție, chiar dacă anticorpii sunt încă prezenți.
Clasic, boala evoluează în trei faze, nu obligatorii. Fiecare fază poate fi revelatoare sau poate fi încurcată cu alta, cu apariții sau remisiuni în fiecare fază. Pe lângă variațiile în funcție de zonele geografice (America și Eurasia), boala este, de asemenea, variabilă în funcție de pacienți (unii prezintă doar faza primară, alții faza terțiară).
Faza primară, sau faza timpurie localizată, care apare la 3 până la 30 de zile după inoculare, este o fază cutanată, reprezentată de eritem migrans. În 20-30% din cazuri, aceasta este absentă sau trece neobservată.
Faza secundară, sau diseminată precoce, se manifestă în săptămânile sau lunile de după inoculare. Poate fi revelator (apare primul). În funcție de caz (germenul cauzal legat de aria geografică), tulburările pot fi neurologice, articulare, cardiace sau cutanate.
Aceste prime două faze sunt uneori grupate într-o singură fază numită timpurie, mai ales în Europa, deoarece tulburările sunt diverse (o varietate mai mare de borrelii). Boala Lyme se prezintă ca un întreg polimorf (boli aparent diferite). În timp ce în America de Nord, boala Lyme se prezintă mai mult într-o formă comună, simplă sau predominantă.
Faza terțiară are loc la luni sau ani după inoculare. Este un semn al unei infecții persistente sau renaștere, poate fi, de asemenea, revelator. Aceste forme tardive sunt recunoscute atunci când formează seturi tipice și coerente din punct de vedere clinic și biologic. Acestea sunt discutate sau controversate atunci când clinica nu este caracteristică și biologia nu este validată.
Existența și importanța formelor asimptomatice este în discuție. Frecvența acestora ar fi de ordinul a 5% dintre subiecții seropozitivi în zonele endemice și până la 20% la populațiile cu risc (lucrători forestieri). Aceste cazuri asimptomatice ar indica un contact vechi cu bacteriile sau o infecție veche care s-a vindecat.
Este o fază timpurie și locală, care produce eritemul caracteristic migrans , dar nu sistematic. Corespunde unei infecții inițiale a pielii, localizată în jurul punctului mușcăturii.
Această leziune apare după 3 până la 30 de zile mai târziu. Se găsește cel mai adesea în membrele inferioare sau în partea inferioară a trunchiului; mai rar la cap (copii mici).
Este un eritem inelar cu o margine activă care se extinde centrifugal, în timp ce centrul se curăță cu o mică pată roșie centrală (continuare a mușcăturii de căpușe). Diametrul inițial al inelului este de câțiva cm, apoi până la 15 cm în medie, care poate depăși 20 cm (a fost publicat un caz de 70 cm).
Acest eritem migrans poate avea unele diferențe între forma sa americană și cea europeană.
Formă europeanăLeziunea este unică, ușor caldă, dar nedureroasă și fără mâncărime. În Europa, unde boala este mai des cauzată de B. afzelii sau B. garinii , inflamația este în general mai puțin intensă în acest stadiu decât în America de Nord, iar creșterea (migrarea) eritemului este adesea mai lentă.
Acest eritem migrans este de obicei izolat, fără febră, fără sindrom inflamator. Mai rar, pot exista semne de diseminare precoce cu febră, durere, tulburări neurologice.
Formă americanăSe face adesea din leziuni multiple. Partea centrală rămâne roșie sau întunecată și devine mai indurată . Marginea sa exterioară rămâne, de asemenea, roșie, dar mai rar, porțiunea de piele dintre centru și margine revine la o culoare normală. Uneori, la locul mușcăturii apare o necroză centrală sau o veziculă, posibil cu mâncărime intensă persistentă, dacă boala nu a fost tratată devreme.
Mai des decât în Europa, pot exista semne de diseminare precoce cu febră, durere, tulburări neurologice.
Atunci când sunt prezente aspectele caracteristice ale acestor două forme, eritemul migrans este practic patognomonic și este suficient în sine pentru diagnostic.
Acest eritem migrans se rezolvă spontan în decurs de 4 până la 6 săptămâni. Cu tratamentul precoce, progresia este mai rapidă: leziunea dispare în mai puțin de o săptămână, iar boala nu progresează către forme mai complicate.
Apare cel mai adesea de la câteva săptămâni la câteva luni după inoculare, când leziunea inițială a rămas absentă sau a trecut neobservată sau fără antibioterapie adecvată.
Această etapă corespunde diseminării bacteriene, urmată de concentrarea asupra anumitor țesuturi.
Manifestările sunt dominate în Europa de tulburări neurologice („neuroborrelioză”) și în America de tulburări reumatologice („artrita Lyme”). Mai rar, se întâlnesc tulburări cardiace, cutanate și oculare.
Dacă faza primară este absentă (faza secundară revelatoare), diagnosticul poate fi confirmat prin combinația de argumente clinice, epidemiologice și biologice (în acest stadiu, infecția activă este de obicei detectabilă în lichidul cefalorahidian și la testele serologice. Relevant, mai bine decât în faza a treia).
NeuroborreliozăIncidența acestor neuroborrelioze (forme neurologice ale bolii Lyme) variază în funcție de țară și regiune. În Europa, mai mult de 15% din neuroborrelioza se găsește în rândul bolilor Lyme, în timp ce în Statele Unite, această proporție nu depășește 8%.
În Europa, variază și în funcție de regiune, la 100.000 de locuitori: Danemarca 0,5 cazuri, Suedia 1 caz, Germania 3 cazuri, Alsacia 10 cazuri.
Cele mai frecvente forme (70 până la 80% din neuroborrelioză) sunt meningoradiculita ( polinevrita cu infecție a lichidului cefalorahidian ). Ele apar după 3 săptămâni până la mai mult de 3 luni după mușcătura căpușei.
Acestea sunt în primul rând tulburări senzoriale, mai des decât motorii, în zona eritemului migrans. Durerile sunt severe (arsuri, rupere), adesea pe timp de noapte recrudescență și provoacă insomnie. Aceste dureri nu au întotdeauna o cale de rădăcină strictă. Pot fi asociate leziuni ale nervilor cranieni , manifestate în principal prin paralizie facială periferică, bilaterală într-o treime din cazuri.
Neuroborrelioza este cea mai frecventă cauză de paralizie facială periferică la copii.
Mai rar, în 0,5 până la 8% din cazuri, putem găsi meningită acută , mielită acută , encefalită acută .
În aceste manifestări neurologice acute sau subacute, diagnosticul se pune prin studierea lichidului cefalorahidian (CSL). Puncție lombară pentru a confirma meningită limfocitară . Serologia LCS este asociată cu căutarea sintezei intratecale a anticorpilor specifici.
La copiii cu paralizie facială periferică, o serologie sanguină pozitivă este considerată suficientă pentru a confirma diagnosticul și a prescrie antibioterapie.
Radiculita hiperalgezică este rezistentă la analgezicele obișnuite. Pot dispărea spontan în câteva săptămâni sau luni. Acestea cedează mai repede în câteva zile, cu antibioterapie adecvată.
Artrita LymeManifestările articulare au fost la originea redescoperirii bolii în Statele Unite, unde sunt mai frecvente (60% dintre pacienți) decât în Europa (10-15%). Poate fi văzut la orice vârstă, dar mai des la copii.
În Europa, acestea sunt devreme (câteva zile până la câteva săptămâni după inoculare) și de cele mai multe ori se vindecă spontan. În America, acestea sunt mai târziu (6 luni în medie până la 2 ani), pentru a deveni mai des cronice, purtând imaginea artritei Lyme. În Europa, tulburările articulare sunt clasificate ca fază secundară, în timp ce în America aparțin fazei terțiare.
În forma sa cea mai tipică, artrita Lyme afectează o singură articulație mare (mono- sau oligoartrită), cu durere și revărsare de lichid sinovial , în special în genunchi (mai rar umăr, cot etc.). Acest atac este asimetric, recurent (cu recidive și remisii), uneori permanent și probabil să dureze câțiva ani în absența tratamentului.
Majoritatea pacienților se recuperează cu antibioterapie adecvată, dar unii rețin sinovita postinfecțioasă, refractară la antibiotice.
Alte evenimenteCu excepția asteniei marcate, tulburările generale sunt rare. În special, nu există febră în boala Lyme.
În mai puțin de 5% din cazuri, pot exista tulburări cardiace de la blocul atrioventricular , manifestate prin palpitații intermitente sau disconfort. Aceste ultime tulburări sunt regresive spontan și foarte rar necesită plasarea unui stimulator cardiac permanent. Pericardita prelungită este posibilă. Boala Lyme trebuie testată sistematic la orice pacient tânăr cu bloc atrioventricular paroxistic inexplicabil.
În aceeași proporție, putem găsi o manifestare numită limfocitom borrelian. Este un nodul roșu-purpuriu, de 1 până la 2 cm , care este localizat cel mai adesea pe față, lobulul urechii, areola mamară sau scrotul .
În 1% din cazuri, există diverse tulburări oftalmologice: conjunctivită , uveită , cheratită etc.
Linia dintre formele secundare și terțiare este dificil de stabilit. O formă secundară continuă să devină terțiară sau apar manifestări terțiare, aparent primitive, la ani de la infecție.
Fenomenele autoimune ar putea explica aceste simptome, dar responsabilitatea directă a bacteriilor în timpul acestor manifestări târzii rămâne dezbătută.
Acestea sunt forme cronice: cutanate, articulare sau neurologice. Din punct de vedere clinic, acestea sunt greu specifice (pot fi găsite și în afară de boala Lyme), cu excepția acrodermatitei atrofice cronice.
Formele pieliiAcrodermatita cronică atrofică , sau ACA, fost numită „Pick-Herxheimer boala“ este legata de boala Lyme cumva: germenul a fost izolat în biopsia leziunii. Acesta este cel mai evident simptom al acestei a treia faze, dar este văzut în principal numai în Europa și nu la toți pacienții.
ACA începe cu o schimbare a culorii și texturii unei suprafețe a pielii, de obicei într-o zonă expusă la soare a membrelor superioare sau inferioare. Atrofia are ca rezultat suprafețe ale pielii care devin foarte subțiri și transparente, capătă un aspect care amintește de hârtia de țigară mototolită și o culoare roșie până la violet, uneori cu aspectul unor licheni plati . ACA care este localizat inițial se poate răspândi treptat și uneori poate deveni bilateral.
Forme reumatologiceEste o artrită Lyme (vezi secțiunea faza secundară) care persistă și se prelungește prin refractarea la antibioterapie.
Forme neurologice„Neuroborrelioza tardivă” include mai multe entități, inclusiv encefalita (leziuni cerebrale) și polineuropatii (leziuni ale nervilor). Apar la mai mult de 6 luni după mușcătura de căpușă.
Encefalita sau encefalomielita, cronică sau tardivă, se manifestă prin diferite tulburări: tulburări cognitive, dificultăți de concentrare asociate uneori cu o stare de oboseală, durere, slăbiciune musculară, tulburări motorii ... Legătura cu boala Lyme este recunoscută atunci când sinteza anticorpilor specifici se găsește în lichidul cefalorahidian.
Polineuropatia apare mai întâi cu vârfuri de durere, uneori însoțite de amorțeală și furnicături la nivelul mâinilor sau picioarelor. Este asociat clasic cu acrodermatita atrofică. De asemenea, poate fi izolată durerea cronică a rădăcinilor care se manifestă sub formă de sciatică.
Forme discutate sau controversateSunt slab înțelese și sunt dificil de raportat formal la borrelioză.
Au fost descrise manifestări dermatologice (altele decât limfocitomul și acrodermatita ): morfea , sclerodermia , dermatomiozita ... dar legătura cu boala Lyme rămâne ipotetică și dezbătută.
Unii pacienți, după un tratament antibiotic bine efectuat, prezintă tulburări subiective cronice (cefalee, oboseală și dureri articulare) în timp ce obiectivul clinic și biologic este în favoarea unei vindecări. Vorbim apoi de „sindromul de borrelioză post-Lyme” sau sindromul PLDS de boală post-Lyme . De acolo și după o continuitate confuză, a apărut termenul „boală cronică Lyme”. Nedefinit sau slab definit, reunește un întreg set de diverse patologii cronice, legate de boala Lyme. Acestea sunt afirmații, care au apărut în Statele Unite în anii 1990, și sunt făcute la fel de mult de pacienții tratați și tratați, dar nu vindecați, precum și de pacienții care nu au fost diagnosticați anterior sau tratați pentru boala Lyme. Această mișcare asociativă intenționează să apere acest diagnostic și să beneficieze de terapii alternative.
Examenul clinic rămâne elementul de bază al procesului de diagnostic al unei boli Lyme. Cercetăm noțiunea de mușcătură de căpușă și eritem migrant, originea geografică și activitățile pacientului prin evaluarea caracteristicii mai mult sau mai puțin caracteristice a leziunilor. Diferitele examinări sunt organizate și interpretate în funcție de aceste date clinice. În 2019, diagnosticul mai confirmare consensual bazat pe serologie la două niveluri pentru fiecare etapă de infectare, cu excepția cazului în prezența eritem migrator ( 1 st etapă) , care consideră infecția certă.
SerologieExistă dificultăți de diagnostic serologic în Europa datorită diversității speciilor patogene implicate, cum ar fi cea a reactivilor; de aici și lipsa standardizării. În timp ce în Statele Unite, serologia este mai ușor de interpretat (criterii standard CDC ), datorită prezenței unei specii patogene foarte predominante ( B. Burdorgferi în sens strict). Cu toate acestea, în anii 2010 , chiar și în Statele Unite, „variabilitatea între laboratoare a fost considerabilă și rămâne o problemă în testarea bolii Lyme” .
În timpul fazei primare, diagnosticul este exclusiv clinic pentru eritemul migrant. În acest stadiu, serologia nu este necesară, deoarece producția de anticorpi este încă insuficientă. De asemenea, datele biologice, încă în acest stadiu, sunt de obicei normale. Prezența unui sindrom inflamator semnificativ ar trebui să sugereze un alt diagnostic.
În timpul fazei secundare, examinările serologice (teste de anticorpi) sunt discutate în funcție de context. Există două metode utilizate în mod obișnuit în practică: ELISA și Western Blot . Testul ELISA este utilizat în prima intenție, dacă este pozitiv sau dubios, trebuie confirmat de Western-Blot. Administrarea de Stevia sau Serrapeptază înainte de test, prin efectul său anti-biofilm, permite eliberarea bacteriilor în sistemul sanguin, ceea ce îmbunătățește sensibilitatea detectării.
Această serologie se efectuează în sânge (limfocitom, afectare cardiacă, artrită etc.), în lichidul articular (artrită) sau în lichidul cefalorahidian (neuroborrelioză).
O serologie pozitivă are valoare patologică doar într-un context clinic evocator. În schimb, o serologie negativă în același context încurajează repetarea sau continuarea investigației.
PCRScopul PCR este de a detecta prezența unui fragment din genomul unui Borrelia. Este un examen opțional, în a doua intenție, în cazuri îndoielnice (context clinic și epidemiologic sugestiv, dar serologie negativă). Se face pe locații specifice (probă de piele, lichid cefalorahidian, lichid articular) în funcție de context.
PCR este foarte specifică, dar nu se dovedește o infecție activă, deoarece ADN-ul borreliei poate persista după moartea lor (eliminarea cu antibiotice). Tot în Statele Unite, precum și în Europa, serologia rămâne, în practica actuală, singura metodă disponibilă imediat pentru diagnostic. În 2019, „niciun test serologic nu permite (…) să facă diferența între o infecție din trecut și o infecție activă. Rolul internistului este dublu: să se gândească la o boală Lyme în fața simptomelor focale și / sau generale, dar, de asemenea, să nu atribuie greșit unei boli Lyme simptome care ar trebui să deschidă domeniul diagnosticelor diferențiale ” .
Un studiu a arătat că infecția activă poate fi detectată prin analiza ADN-ului care circulă liber , cu o sensibilitate mai mare decât serologia.
În faza primară, când este atipică, eritemul migrant poate fi confundat cu eczema nummulară , eritemul multiform , dermatofitoza etc. și, în sud-estul Statelor Unite, la un STARI (acronim pentru boala cutanată asociată cu căpușa sudică ).
Atunci când eritemul migrant este absent sau trece neobservat, multe diagnostice pot fi ridicate la faza secundară neurologică (encefalită virală sau mielită, Guillain-Barré , paralizie facială , frigore , scleroză multiplă ...), reumatologic ( poliartrită reumatoidă , reacție la artrită , artrita juvenilă etc.).
În faza târzie, acrodermatita cronică poate fi confundată cu tulburări legate de insuficiența venoasă sau sclerodermia localizată. Tulburările generale duc la discutarea fibromialgiei sau a oboselii cronice .
Diferența se poate face prin serologie și prin faptul că simptomele se îmbunătățesc cu terapia cu antibiotice.
Cea mai complexă situație apare atunci când un pacient este etichetat „ Boala Lyme cronică ” sau Boala Lyme cronică CLD . Această entitate nu este recunoscută de comunitatea științifică din cauza absenței definiției acestor pacienți și a incapacității de a determina prezența germenilor activi care persistă după tratamentul standard.
În Statele Unite, aceste diagnostice vor fi efectuate în cadrul unei „contraculturi” care adună asociații, laboratoare de teste de diagnostic nevalidate, și medicii auto-proclamați specialiști în afecțiune sau „medici literați Lyme” ( LLMD) ), cu activități de lobby cu Congresul SUA și Internet.
Aceste diagnostice de „boală Lyme cronică” se încadrează în patru categorii:
Un studiu recent (2019) a urmărit estimarea numărului de cazuri de formă cronică a bolii în Statele Unite în 2016 și 2020 . Rezultatele sale arată o prevalență „crescută și în creștere” a formelor cronice în Statele Unite: pe baza datelor disponibile, 69,011 până la 1,523,869 persoane au fost afectate în 2016, iar în 2020 prevalența ar putea ajunge la 1,944,189.
Obiectivul tratamentului cu antibiotice este de a vindeca manifestările clinice și de a evita progresia către forme secundare și terțiare, care se obține prin eradicarea completă a Borreliei. Nu încercăm să obținem o serologie negativă.
În practică, se folosește o ciclină și, ca a doua linie sau, în cazuri speciale, o β-lactamă ( cefalosporină ).
În faza primară (eritem migrant), amoxicilina sau doxiciclina trebuie prescrise timp de 14 până la 21 de zile , cel mai devreme: în 72 de ore, dacă este posibil, pentru rezultate mai bune.
În faza secundară și terțiară, pentru neuroborrelioză, se utilizează în principal cefalosporine , de obicei ceftriaxonă , pentru o perioadă de 21 până la 28 de zile, cel puțin; pe cale venoasă periferică în caz de meningoencefalită.
Pentru formele terțiare, se pot oferi durate mai lungi, în funcție de caz.
În Mai 2019 un grup de societăți învățate franceze dă următoarea opinie:
„Având în vedere continuumul dintre forma precoce localizată și borrelioza diseminată și eficacitatea doxiciclinei pentru tratarea neuroborreliozei, doxiciclina este preferată ca primă linie de tratament pentru eritemul migrant (durata 14 zile (d). Alternativă: amoxicilină) și neuroborrelioza (durata 14 zile) dacă tratamentul este timpuriu, 21 de zile dacă este târziu. Alternativă: ceftriaxonă). Tratamentul manifestărilor articulare ale borreliozei Lyme se bazează pe doxiciclină, ceftriaxonă sau amoxicilină timp de 28 de zile . Pacienții cu simptome persistente după un tratament adecvat nu trebuie să primească tratament prelungit sau repetat. Câțiva pacienți prezintă simptome persistente și pleomorfe după un diagnostic documentat sau suspectat de borrelioză. O altă patologie este diagnosticată la 80% dintre ei. "
La aproximativ 15% dintre pacienți, terapia cu antibiotice poate provoca o reacție Jarisch-Herxheimer , legată de liza bacteriilor, cu exacerbarea simptomelor. Aceasta este o reacție ușoară, tranzitorie, care dispare în câteva ore, sau una sau două zile.
EficienţăInfecțiile tratate în faza primară sunt vindecate cu antibioticele recomandate. Dacă faza primară trece neobservată sau este tratată insuficient, boala continuă să progreseze.
Aproximativ 10% dintre pacienții tratați și poate mai mult la cei cu neuroborrelioză continuă să aibă tulburări subiective (oboseală, dureri musculare, tulburări cognitive etc.). Aceste tulburări persistă mai mult de 6 luni după tratamentul cu antibiotice recomandat și până la mai mult de 10 ani, cel puțin intermitent.
Deși majoritatea pacienților se îmbunătățesc de-a lungul lunilor, această afecțiune are un efect de durată asupra calității vieții. Este „sindromul de borrelioză post-Lyme” sau sindromul bolii PLDS post-Lyme . În această situație, studiile controlate nu arată o diferență între terapia cu antibiotice prelungită și un placebo care indică faptul că bacteriile nu pot fi responsabile de simptome.
Dacă terapia cu antibiotice prelungite nu este o soluție pentru aceste afecțiuni cronice, trebuie implementate noi strategii de management; știind că aproape 40% dintre pacienții cronici cu „borrelioză post-Lyme” sunt îmbunătățiți de un placebo . Pacientul „post-Lyme” se alătură apoi milioanelor de oameni din întreaga lume care suferă de oboseală și dureri cronice de origine nedeterminată.
Astfel, tulburările depresive trebuie tratate conform standardelor uzuale, iar durerea persistentă în conformitate cu o abordare multidisciplinară similară cu cea a tratamentului fibromialgiei . Există deci combinații de medicamente (analgezice, antidepresive etc.), terapii comportamentale , fizioterapie și acupunctură .
Tehnici de origine neurochirurgicală , cunoscute sub numele de neuromodulare prin stimulare a coloanei vertebrale, au fost dezvoltate pentru a trata sindroame complexe de durere cronică sau durere postoperatorie. Se pare că pot reduce durerea pacienților cu artrită Lyme cronică, care sunt rezistenți la tratamentele convenționale (medicamente, fizioterapie).
Nerecunoscut sau nerecomandatMulte tratamente alternative sunt oferite pe net. Problema centrală este că aceștia susțin că vindecă simptomele unei boli atunci când existența acesteia nu este dovedită (studiile citate în paragraful anterior au ajuns chiar la concluzia că nu există). Fără dovada eficacității - ceea ce este logic, deoarece însăși existența bolii nu a fost validată - unii prezintă un anumit risc de efecte adverse.
Preparatele fitoterapeutice sunt oferite sau distribuite de diferite laboratoare.
Mai multe plante și, în special, chinina ghaneză ( Cryptolepis sanguinolenta ) și knotweed japonez (Polygonum cuspidatum), au fost studiate de cercetători americani de la Școala de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg și testate in vitro pe culturile de Borrelia:
„Chiar și la concentrații scăzute, extracte din aceste două plante au distrus microcoloniile Borrelia și au inhibat diviziunea celulară a formei libere a bacteriilor. În 7 zile, o soluție de 1% de chinină din Ghana a distrus toate bacteriile, astfel încât antibioticele sau alte plante nu au putut eradica toate celulele. "
Un studiu arată o activitate a anumitor uleiuri esențiale in vitro împotriva biofilmului format de bacterii. Stevia a aratat , de asemenea , o reducere in vitro biofilme.
În Franța, unul dintre ei, Tic Tox , este un amestec de uleiuri esențiale și propolis dezvoltat de Bernard Christophe (1949-2016), farmacist alsacian specializat în fito-aromaterapie . Acest produs a fost suspendat în 2012, în așteptarea conformității sale cu reglementările, de către Agenția Națională pentru Siguranța Medicamentelor și Produselor de Sănătate (AFSSAPS), care a susținut în special că conține salvie oficială (potențial toxică în funcție de dozele ingerate) și un terpen , tuonă , pe lângă o „lipsă a autorizației de introducere pe piață ” (AMM).
Cu toate acestea, potrivit profesorului Christian Perronne , specialist în boala Lyme, această decizie ar fi discutabilă.
Prevenirea primară (acționează direct asupra cazului: gazde și vectori) este dificilă din cauza diversității rezervor animal. Acționarea asupra unuia dintre factorii de apariție (a se vedea secțiunea epidemiologie) este întotdeauna discutată, deoarece dacă cineva identifică acești factori mai mult sau mai puțin, modul în care reacționează între ei nu este bine cunoscut. De exemplu, în Statele Unite, unde diversitatea rezervoarelor pare a fi mai mică , este dezbătută reducerea populației de cerbi (în special cerbi cu coadă albă ), ca mijloc de reducere a bolilor umane.
Măsurile recomandate sunt evitarea expunerii la căpușe.
PăduriUn studiu științific participativ lansat în vara anului 2017 în Franța de către INRA , bazat pe o aplicație („Tick Signaling”) care permite cartarea locurilor în care au avut loc mușcăturile de căpușe tocmai a arătat că - împotriva tuturor așteptărilor - dacă 53% din cazurile privesc pădurea, 1/3 (exact 27%) din mușcăturile declarate voluntar au avut loc în grădinile caselor private și „doar 10% în pajiști”. Solicitanții sunt invitați să facă o fotografie a căpușei și să o trimită prin poștă cercetătorilor (54 de depuneri pe zi în medie în 2010)Mai 2018). O tendință probabilă joacă în favoarea afirmațiilor despre oameni, iar audiența respondenților nu este, fără îndoială, reprezentativă pentru întreaga populație. Pentru 1.254 de rapoarte de mușcături la animale, 4.198 au fost la oameni. Mușcăturile se referă mai întâi la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani (30% din cazuri) și de la 40 la 60 de ani (26%). Această rată scade la 17% în rândul tinerilor între 5 și 20 de ani. Urmează persoanele de peste 60 de ani (15% din cazuri) și copiii sub 5 ani (12% din cazuri). Pentru animale, declarațiile se referă în principal la câini (45% din cazuri) și pisici (44%) și într-o măsură mai mică cai și bovine (6 și 5% din cazuri).
Printre măsurile recomandate uneori:
Aceste măsuri de precauție nu sunt întotdeauna suficiente și nu sunt 100% eficiente, deoarece nimfele de căpușe se află la limita vizibilității (1 până la 2 mm ) și mușcătura lor este nedureroasă. În plus, animalele de companie pot aduce căpușe acasă, ducând la contaminarea încrucișată cu oamenii.
Contaminarea necesită o lungă perioadă de prezență a căpușei pe piele. Dacă riscul începe în prima oră, este proporțional cu timpul de contact, cu maxim între 48 și 72 de ore (masa de sânge a căpușelor durează de la 2 la 5 zile).
Dacă căpușa este îndepărtată de pe piele în primele 36 de ore după ce s-a atașat, riscul de contaminare este considerat scăzut; mai puțin de 1%, deoarece borrelia nu se află încă în glandele salivare ale căpușei, ci în tractul său digestiv. Pentru a infecta gazda, aceștia trebuie să migreze încă din tractul digestiv către glandele salivare, care pot dura 2 până la 3 zile , această perioadă poate fi scurtată în Europa.
Eliminarea bifelorMetodele populare, care folosesc o picătură de diverse produse destinate adulmecării, sufocării sau detașării căpușei sunt prea lente sau riscă să regurgiteze căpușa: eter, benzină, benzină, motorină, ulei comestibil, lac de unghii, căldură prin țigară aprinsă ... nu este o chestiune de așteptare, prin urmare bifarea trebuie îndepărtată cât mai repede posibil, fără a o manipula.
Diferite modele de pensete speciale sau tipuri de picioare mici de cocoș care permit extragerea căpușelor prin rotirea ușoară a acestora sunt vândute în farmacii (cu un model mai mic pentru larve și nimfe). Nu trebuie să trageți, ci să vă întoarceți ușor ca și cum ar fi deșurubat, puteți extrage cu ușurință căpușa, cel puțin dacă nu a fost ancorată de prea mult timp. Această acțiune evită riscul de a părăsi rostrul sau capul și cimentul blocat în piele, ceea ce poate provoca o infecție sau chiar un abces.
În absența unui dispozitiv de extragere a căpușelor, puteți folosi o pensetă fină pentru a trage căpușa fără să o răsuciți sau să o zdrobiți.
Tratamentul rănilorDupă îndepărtarea căpușei (și nu înainte, niciun produs pe o căpușă atașată), rana trebuie dezinfectată și monitorizată cu atenție. În acest stadiu, terapia profilactică cu antibiotice nu este recomandată pentru o simplă mușcătură de căpușe, din cauza probabilității scăzute de contaminare. Acest lucru poate fi discutat în anumite cazuri specifice (femeile însărcinate, imunodeprimate etc.) sau chiar într-o zonă hiperendemică, când căpușa este îndepărtată târziu și înghițită de sânge.
Același lucru este valabil și în Statele Unite, unde, după mușcăturile de căpușe, profilaxia antibioticelor nu este recomandată în general de CDC . Excepțiile sunt în zonele hiperendemice în care oricine mușcat de peste 8 ani poate primi o singură doză de doxiciclină de 200 mg în termen de 72 de ore de la eliminarea căpușei. Pentru aceasta, trebuie îndeplinite toate condițiile următoare: fără contraindicații pentru doxiciclină, căpușă I. scapularis identificată, căpușă însângerată cu un timp de atașare estimat de peste 36 de ore .
După mușcătura de căpușă, monitorizarea plăgii este necesară și suficientă. În zilele sau săptămânile care urmează, este imperativ să consultați un medic pentru tratamentul antibiotic adecvat, dacă apare o pată și crește treptat (eritem migrans). La fel se întâmplă în cazul apariției unei stări febrile sau a gripei (mai des în America decât în Europa).
Începând cu 2020, nu mai există un vaccin uman disponibil împotriva bolii Lyme.
Există vaccinuri veterinare, inclusiv pentru câini, fie pe baza întregii bacterii ucise, fie pe subunități ( proteine de suprafață OspA sau OspC ).
Primul vaccinUn vaccin (recombinant), Lymerix de la Smith-Kline-Beecham , a fost comercializat în Statele Unite dindecembrie 1998 (după aprobarea FDA) la Februarie 2002. A vizat una dintre cele mai comune proteine de suprafață ale lui B. Burgorferi , OspA . A fost recomandat persoanelor cu risc în zonele endemice și au fost distribuite 1,4 milioane de doze. Studiile au arătat că eficacitatea sa este cuprinsă între 70 și 80%, fără efecte secundare semnificative, dar incertitudinile cu privire la efectul său protector pe termen lung implică necesitatea creșterii anuale.
În 1999 , zvonurile au asociat vaccinul cu artrita autoimună și au condus la proceduri judiciare, astfel că 121 de reclamanți au întreprins o acțiune colectivă . Studiile efectuate de CDC și FDA nu confirmă o relație de cauzalitate, considerând că beneficiile vaccinului depășesc riscurile. Prin urmare, vaccinul rămâne disponibil publicului, însă vânzările se prăbușesc din cauza mediatizării studiilor în curs și a controverselor privind riscul teoretic al autoimunității.
În 2002 , producătorul își retrage singur vaccinul de pe piață, din motive economice. În 2003 , s-a ajuns la un acord cu reclamanții: aceștia au oprit toate procedurile legale în schimbul unui milion de dolari folosiți pentru rambursarea cheltuielilor avocaților și instanțelor.
Cercetări continueCercetarea vaccinului urmărește să vizeze cele mai constante proteine de suprafață ale bacteriilor. Un vaccin de acest tip pentru Europa și Statele Unite este în pregătire.
Potrivit lui Stanley Plotkin , vaccinul ideal împotriva bolii Lyme trebuie să fie eficient cu cel puțin 80% pe parcursul a doi ani, de ambele părți ale Atlanticului, să fie bine tolerat, să nu conțină un determinant antigenic al riscului teoretic și să fie utilizabil la copii. De asemenea, trebuie acceptat de public; pentru a evita erorile de comunicare comise în timpul aventurii Lymerix , un nou vaccin va trebui să răspundă unei cereri concertate din partea actorilor din sănătate publică și a publicului, astfel încât să existe o piață pentru acest vaccin.
Laboratorul Valneva lucrează în prezent La un vaccin pentru 2025 și va începe testarea pe 15.000 de subiecți din 2022.
O altă strategie este de a sparge ciclul de viață al bacteriilor cu un vaccin (sau vaccinuri) care vizează rezervoarele și / sau vectori (căpușe) de animale:
Bolile transmise de căpușe (în special boala Lyme) au un cost anual care se ridică la câteva zeci de milioane de euro pe an pentru multe țări (de exemplu, costul estimat la 20 de milioane de euro / an pentru țări - Scăzut și 80 de milioane de euro / an pentru Germania pentru mijlocul anilor 2010.
Acestea sunt teze și argumente dezvoltate de un curent alternativ, opus recomandărilor oficiale ale societăților învățate care, la rândul lor, ajung la un consens la nivel internațional și care sunt preluate de toate autoritățile sanitare din America de Nord și Europa.
Acest curent alternativ a apărut în Statele Unite în anii 1990, unde medicii s-au adunat într-o Societate internațională Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), susținută de asociații de pacienți. Acest curent susține că recomandările oficiale sunt prea restrictive, că boala este subdiagnosticată și subtratată. Prin urmare, urmărește să promoveze noi atitudini terapeutice cu autoritățile publice, în special prin recunoașterea unei „boli Lyme cronice” și a terapiei cu antibiotice de lungă durată, uneori asociată cu terapii neconvenționale.
În 2019, o revizuire a recomandărilor europene și americane referitoare la diagnosticul bolii Lyme arată că, conform liniilor directoare ale 16 societăți învățate din 7 țări, doar una este diferită de celelalte (o societate germană, Deutsche Borreliose-Gesellschaft, nu este recunoscută ca societate academică de către autoritățile germane). Concluzia este „Contrar dezbaterii aprinse care are loc pe internet și în mass-media europeană și americană, analiza noastră arată că majoritatea recomandărilor științifice medicale asociate cu un scor calitativ ridicat sunt de acord cu metodele de diagnostic clinic pentru boala Lyme.” .
Termenul Lyme cronic (sau sindrom post-tratament ) se poate referi la recidive, simptome care persistă la oprirea tratamentului cu antibiotice sau complicații cronice recunoscute atribuite bolii Lyme. Se poate referi și la forme cronice contestate de majoritatea comunității medicale; sau ambele, ceea ce este confuz. Forma cronică a bolii a făcut obiectul definițiilor, de exemplu în Elveția în 2005 „(dovezi clinice și de laborator documentate ale unei infecții anterioare cu B. burgdorferi , curs complet de tratament antibiotic adecvat, simptome incluzând oboseală, artralgie, mialgie, disfuncție cognitivă sau durere radiculară persistentă mai mult de 6 luni, asociere plauzibilă în timp util între infecția documentată cu B. burgdorferi și debutul simptomelor (de exemplu, simptome persistente sau recurente care au început în termen de 6 luni de la finalizarea terapiei cu antibiotice recomandate pentru borrelioza Lyme timpurie sau târzie ) și excluderea altor cauze de simptome somatice sau psihiatrice) ” sau în Statele Unite în 2019.
Natura cronică, inițial tăcută, apoi rezistența la antibiotice a bolii poate avea mai multe explicații (compatibile între ele):
În 2014, autorii au considerat că implicarea acestor 3 variante morfologice într-o formă cronică a bolii Lyme nu a fost demonstrată; alții în 2019 cred că probabilitatea ca boala Lyme cronică să apară ca urmare a infecțiilor persistente este reală.
În 2015, un autor (Paul M. Lantos) pune la îndoială conceptul de „cripto-infecții” (legate de co-infecții, atunci când căpușa transmite mai multe boli), mai ales atunci când bacteriile care nu sunt cunoscute a fi transmisibile de căpușe, chiar și agenții patogeni fantezieni sunt menționat.
Pentru ILADS, boala este omniprezentă și răspândită în forme sau transmisii nerecunoscute (de exemplu, sexuale). ILADS în 2019 a definit forma cronică a bolii Lyme ca „boală multisistemică cu o gamă largă de simptome și / sau semne care sunt prezente continuu sau intermitent timp de cel puțin șase luni” . Simptomele persistente sunt oboseala, durerea, tulburările de somn, cognitive și neurologice, care urmează a fi tratate cu antibioterapie prelungită. Forma cronică rezultă din „o infecție activă și continuă cu unul dintre numeroșii membri patogeni ai complexului Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl). Infecția are perioade de latență variabile și semnele și simptomele pot crește, scădea și migra ” . ILADS face distincția între forma cronică netratată și cea tratată anterior (în acest din urmă caz cu manifestări de formă cronică care persistă sau reapar după tratament și prezintă continuu sau conform unui model recidivant / remis pe o perioadă de șase luni sau mai mult). Aceste definiții au fost elaborate pe baza unei „revizuiri sistematice a peste 250 de articole revizuite de colegi în literatura internațională” . Potrivit unui studiu recent (2015), simptomele pot persista mai mult de 10 ani, fără a fi asociate cu o afectare funcțională a pacientului și nici cu o tulpină specială de B. burgdorferi.
Potrivit unui studiu prospectiv care a urmat 174 de bărbați și 109 femei diagnosticați inițial în mod clar (eritem migrant și confirmare pe cultură) la șase luni, 12 luni și ulterior până la 20 de ani, nu există nicio diferență de simptome între bărbați și femei pentru simptomele inițiale. , Rata de seroreactivitate B burgdorferi sau frecvența simptomelor post-tratament, inclusiv 71 de bărbați și 57 de femei care ar putea fi urmăriți timp de 20 de ani, dar „femeile au fost mult mai predispuse decât bărbații să se întoarcă pentru vizite de urmărire” .
Pentru majoritatea comunității medicale, curentul „Lyme cronică” ar fi un set de „alternative” de microbiologie, imunologie și farmacologie, difuzate pe internet și alte medii, amestecate cu mărturii ale pacienților. Acest curent ar reprezenta 2% din medicii din Connecticut, una dintre regiunile în care endemul Lyme este cel mai puternic; acestea ar fi atitudini bazate pe presupuneri sau credințe subiective și nu pe dovezi științifice validate. Forma cronică a bolii este exprimată cel mai adesea prin simptome subiective, diferitele teste (teste de urină, număr de limfocite CD 57, imunofluorescență pentru a arăta formele L de Borrelia etc.) au fost dezvoltate de „laboratoare specializate Lyme” și ar fi să nu fie validat clinic sau să nu fie aprobat de FDA .
Argumentele susținătorilor formei cronice se bazează și pe modelul animal ( câini , ponei etc.) care arată că borreliile pot persista în ciuda tratamentului adecvat cu antibiotice. Dar, potrivit detractorilor lor, această prezență este frecventă la animalele infectate, fără a prezenta boli.
Aceste argumente științifice sunt însoțite de apeluri către autoritățile publice sau chiar de proceduri legale împotriva societăților medicale învățate, acuzate că au legături ascunse cu companiile de asigurări pentru a limita durata, deci rambursarea antibioticoterapiei. În Connecticut , a avut loc o investigație fără precedent asupra Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA ), o societate învățată acuzată de încălcarea legii antitrust , pe motiv că recomandările sale au fost singurele care au fost luate de autoritățile sanitare.
Se pare că se constată un compromis temporar odată cu publicarea, în 2011 (revizuită în 2014), a recomandărilor ILADS pe un site oficial, dar este de fapt un site care listează doar recomandări fără a le valida. Recomandările oficiale americane rămân deci cele publicate pe site-urile CDC sau NIH .
Potrivit profesorului Lantos, membru al grupului de recomandări IDSA, astfel de controverse vor persista „atâta timp cât pacienții vor continua să sufere de simptome inexplicabile care le afectează calitatea vieții” .
Definiția, limitele și valoarea mijloacelor de diagnostic pentru „boala Lyme cronică” rămân dezbătute. Această întrebare a devenit o problemă socială, datorită controverselor pe care le provoacă. În Franța, aceasta ar duce la o dublă pierdere a încrederii „pentru pacienții care își pierd încrederea în medicul lor, pentru medicii care își pierd încrederea în ei înșiși” într-un climat de neîncredere reciprocă.
Asociații de paciențiPrincipalele asociații sunt Lyme sans frontières fondată în 2012, 700 de membri în Franța și Belgia în 2013, dintre care 90% sunt bolnavi; și France Lyme au creat în 2008, reclamând 400 de membri în 2014 și 2.700 de membri ai31 martie 2019. Există alte asociații mai mici cu vocație locală. Un raport din 2014 al Înaltei Autorități pentru Sănătate (HAS) afirmă că majoritatea managerilor sunt femei și aparțin categoriei de directori și profesii intelectuale superioare.
Conform raportului HAS din 2014, care citează un sociolog, există o „față în față amară” între legitimitatea asociațiilor și autoritatea științei. Primul își apără cunoștințele prin experiență personală și intimă, al doilea se bazează pe observație și deducție științifică ( medicament bazat pe fapte ). Totuși, conform raportului, aceste asociații sunt mai apropiate de atitudinea anti-vaccinuri decât de cea a asociațiilor care luptă împotriva HIV, deoarece „rămân cel mai adesea tensionate de resentimentele lor împotriva profesiei medicale și a experților. Prin urmare, sistemul de acțiune din jurul problemei borreliozei Lyme oferă astăzi spectacolul legitimității sociale fără autoritate ” .
Dacă aceste asociații împărtășesc anumite trăsături cu cei care militează împotriva contaminării cu HIV - orientare „ comunitară ” (cădem pe o patologie specifică), ambivalența relațiilor cu autoritățile publice între colaborare și confruntare, legitimitatea „expertizei” pacienților ( „ Legitimitatea încorporată a pacientului ”) versus expertiza oamenilor de știință și a profesiei medicale etc. - se disting prin absența universalismului (în serviciul sănătății publice într-un anumit domeniu de risc), absența profesionalizării activiștilor care tind să devină experți recunoscuți consultați de autoritățile publice, absența capitalului social (densitatea rețelelor de relațiile cu oamenii de știință, mass-media și politica).
Raportul notează: „Departe de orice„ delir ”, protestul asociațiilor este dimpotrivă perfect rațional, ceea ce nu împiedică unele dintre argumentele lor să fie foarte slabe” și „De asemenea, activiștii apără o noțiune esențială de știință - bazată pe arcane pe o experiență intimă - pentru a revendica monopolul de a fi victimele bolii și, cel puțin vor să o creadă, singurii care nu ascund adevărul (pentru că liber de orice conflict de interese) ” .
Dezbateri în cursPâna la iunie 2018, îngrijirea în Franța sa bazat pe o conferință de consens din 2006, stabilind protocoale oficiale.
În Statele Unite, unde se estimează că, în ciuda acțiunilor de informare și prevenire, numărul cazurilor de boală Lyme s-a triplat practic din 1990 până în 2019 (mai mult de 300.000 de cazuri / an), acțiunile preventive și de gestionare a bolii sunt reținute de inadecvate diagnostice (cu o subestimare a numărului de cazuri: 30.000 de cazuri declarate oficial de boală transmisă de căpușe în Statele Unite pe an, comparativ cu probabil 300.000 în realitate), a menționat New England Journal of Medicine . Producătorul singurului vaccin împotriva bolii Lyme disponibile l-a retras pe fondul scăderii problemelor legate de vânzări și răspundere.
În 2018 , NIH a cheltuit 23 de milioane de dolari doar pentru boala Lyme în 2018, pentru un total de 56 de milioane de dolari alocați tuturor bolilor transmise de căpușe. În 2019 , după avizul unui grup consultativ mandatat de guvernul Statelor Unite (aviz alarmant și concluzionând asupra necesității creșterii acțiunilor și resurselor financiare pentru cercetarea bolilor transmise de căpușe la nivel federal), NIH a elaborat un nou plan strategic pentru a combate aceste boli și înAprilie 2019, au lansat o cerere de propuneri pentru prevenirea bolilor transmise de căpușe, dotată cu 6 milioane de dolari până în 2020. La rândul lor, potrivit revistei Science , oamenii de știință speră la mai mulți bani pentru a îmbunătăți diagnosticul bolii și mijloacele de tratare a acesteia.
Încă din 1949 , adus în Statele Unite ca parte a programului Operațiunea Clips , un om de știință nazist dezertat din Statele Unite, numit Erich Traub, a colaborat la Fort Detrick, unde ar fi infectat bovine, cai și porci cu febra aftoasă. virus. În 2004, un avocat din Long Island , Michael Carroll, a lansat o carte numită „Lab 257”, în care susținea că Erich Traub ar fi manipulat și căpușele mărind cantitățile lor de „ Borrelia ” pentru a le face mai contagioase în Centrul pentru Boli ale Animalelor din Insula Plum, un sit militar-biologic aflat la câțiva kilometri de coasta orașului Lyme . Căpușele au scăpat de pe insulă, în special la păsările migratoare.
În anii 1970, o ciudată epidemie de dureri articulare a izbucnit în județul Lyme din Statele Unite. Bruscitatea epidemiei și apropierea sa geografică relativă de Centrul de Boli pentru Animale Plum Island au dat naștere unei forme de suspiciune.
Reprezentantul republican din New Jersey, Chris Smith, a adoptat un amendament care urmărește să lanseze o anchetă privind acuzațiile că un laborator militar este sursa bolii Lyme. „Mai multe cărți și articole sugerează că s-au efectuat cercetări ample la facilitățile militare americane, inclusiv Fort Detrick, Maryland și Plum Island , New York, pentru a folosi căpușe și alte insecte ca arme biologice”.
Însă acuzația de experimente bazate pe contaminarea muștelor, țânțarilor și căpușelor a fost reînviată de o carte publicată în mai 2019: „Bitten, the secret history of Lyme Disease și arme biologice” de Kris Newby, un om de știință de la Universitatea Stanford având ea însăși a contractat boala Lyme. În cartea sa, Kris Newby îl citează în special pe Willy Burgdorfer , entomolog și bacteriolog elvețian-american care în 1981 a identificat germenul responsabil pentru boala Lyme: Borrelia Burgdoferi , al cărui nume este derivat din al său.
Willy Burgdofer spune că a lucrat la armele biologice pentru armata SUA în timpul Războiului Rece . Responsabilitățile sale includeau, spune el, creșterea puricilor, căpușelor, țânțarilor și a altor insecte care suge sângele și infectarea acestora cu agenți patogeni capabili să transmită boli oamenilor. Și ar fi potrivit lui Willy Burgdofer, unul dintre acele experimente care ar fi mers greșit și care ar fi provocat epidemia de Lyme în Statele Unite.
Profesorul Christian Perronne , prezentat în presă ca specialist în boala Lyme, a declarat în 2016 că explozia bolii Lyme, ascunsă de „armata SUA și oamenii de știință aflați sub controlul acesteia” , se datorează proliferării căpușelor slab controlate, traficate de naziști cercetător în virologie - Erich Traub - s-a transferat în Statele Unite în cadrul Operațiunii Paperclip la sfârșitul celui de-al doilea război mondial.