Stimulatorului cardiac , sau stimulatorului cardiac , sau bateria cardiacă , este un dispozitiv implantat în corpul furnizarea de impulsuri electrice destinate să stimuleze mușchii inimii, făcând astfel posibil, de exemplu, pentru a accelera ritmul cardiac atunci când este prea lent. Stimularea cardiacă poate fi temporară, pentru a face față unei situații tranzitorii sau permanente.
Implantabil defibrilator automat (ICD) are toate funcționalitățile unui stimulator cardiac, dar , de asemenea , aceea de a acționa ca un defibrilator automat în cazul apariției unor condiții care duc la moarte subita .
Acesta a fost în 1781 că Luigi Galvani a observat că stimularea electrică a unui nerv provocat contracția mușchiului conectat. În 1791 , a repetat același experiment cu succes pe inimă .
În 1872 , Duchenne de Boulogne a încercat să resusciteze o femeie înecată cu impulsuri electrice ritmice.
Alte încercări de stimulare electrică externă a inimii au fost făcute în 1926 la Sydney .
Anii șaizeci vor vedea apariția sondelor endocavitare care sunt folosite astăzi: electrodul este introdus în camerele inimii printr-o puncție a unei vene și, prin urmare, nu mai necesită un chirurg care să îl poziționeze pe suprafața inimii. Primele dispozitive cu funcție de ascultare apar în aceeași perioadă.
La mijlocul anilor '70 s-au înregistrat două progrese majore: primele stimulatoare cardiace programabile care utilizează o cutie externă, folosind frecvențe radio și primele stimulatoare cardiace cu două camere în 1963 (un cablu în atriu și unul în ventricul, care a făcut posibilă menținerea secvența naturală a contracției atrioventriculare). În iulie 1970, în Anglia a fost instalat primul stimulator cardiac atomic . În 1988, a fost efectuată prima înființare în Statele Unite.
Anii 1980 au fost marcați de stimulatoare cardiace sclave (creșterea frecvenței de stimulare odată cu efortul pacientului), precum și de studii cu stimulatoare cardiace cu un generator Plutonium 238 . Primul defibrilator implantabil a fost creat în 1985 . Datorită reducerii volumului și costului, acest material începe să aibă o dezvoltare clinică reală.
La sfârșitul anilor 1990 a apărut apariția stimulatoarelor cardiace multisitite, făcând posibilă stimularea celor două ventricule (sau atriile) într-o manieră sincronă permițând o îmbunătățire în caz de insuficiență cardiacă .
În 2009, peste 1.000.000 de stimulatoare cardiace cardiace sunt implantate anual la nivel mondial, trei sferturi fiind implantări pentru prima dată, restul fiind modificări de caz. Aceste numere sunt în creștere.
Primii stimulatori cardiaci fără plumb (și, prin urmare, trebuie să fie implantați direct în ventriculul drept și, prin urmare, numai cu o singură cameră) apar din anii 2010.
Se începe atunci când ritmul cardiac, prea lent, este slab tolerat, în așteptarea unei accelerări spontane a acestuia din urmă (de exemplu prin oprirea unui medicament bradicardic) sau instalarea unui stimulator cardiac permanent.
Se poate face pe cale transcutanată, pe paletele unui defibrilator , dintre care unele modele includ funcția de stimulare cardiacă. Este incomod, întrucât toți mușchii (inclusiv inima) situați între cele două palete se contractă la frecvența stabilită și este utilizat numai în situații de urgență, în așteptarea punerii în aplicare a unui alt tratament.
Se poate face pe cale transvenos: o sondă este montată sub fluoroscopie până la vârful ventriculului drept (sondă de acționare electrosistolică) și conectată la o cutie externă care furnizează impulsurile electrice periodice.
Se poate face pe calea epicardică: electrozii sunt apoi plasați pe suprafața inimii la sfârșitul unei proceduri de chirurgie cardiacă și conectați la o cutie externă.
Se compune dintr-o carcasă și una sau mai multe sonde.
Constă :
În funcție de model, cutia include și:
Dimensiunea stimulatorului a fost, de asemenea, redusă considerabil și rămâne limitată în principal de dimensiunea bateriei / bateriei încorporate (până la 10 centimetri cubi).
Flexibile, conectează carcasa la inimă. Acestea constau dintr-un miez conductiv și o teacă izolatoare. Ele pot fi unipolare (un singur electrod distal) sau bipolare (doi electrozi distali). Pentru a asigura un contact mai bun cu mușchiul inimii, aceștia pot fi echipați cu un cap care eliberează un medicament care combate inflamația locală. Atașarea sondelor la nivelul mușchiului cardiac se poate face pasiv („barba” sub formă de asperități) sau activ („șurub”). Sonda poate fi rigidizată temporar, ceea ce facilitează instalarea, prin introducerea unui ghidaj metalic subțire, îndepărtat la sfârșitul procedurii. Au fost în Elgiloy, un aliaj de cobalt, crom și nichel în anii 1970. De atunci, au fost incluse în aliaje, inclusiv titan , iridiu și carbon .
O cutie poate fi conectată la o singură sondă (cameră unică sau celulă monofocală) sau la două sonde (cameră dublă sau celulă bifocală). În acest din urmă caz, capătul primului derivat este poziționat în atriul drept, cel al celui de-al doilea în ventriculul drept.
În unele cazuri, există un al treilea cablu, al cărui capăt este situat în sinusul coronarian în contact cu ventriculul stâng. Este apoi un stimulator cardiac cu triplă cameră (sau bi-ventricular), utilizat în tratamentul anumitor tipuri de insuficiență cardiacă . De asemenea, au fost dezvoltate și implementate sisteme cu patru camere. Cu toate acestea, acestea rămân de uz rar.
Conductele desfibrilatorului sunt, de regulă, bipolare și acoperite în distalitatea lor cu un arc metalic lung care permite livrarea șocului electric.
Un stimulator cardiac poate fi o singură cameră, o cameră dublă sau chiar o cameră triplă (în contextul resincronizării cardiace , o metodă de tratare a insuficienței cardiace ). Numărul de camere indică numărul de cabluri care conectează stimulatorul cardiac la atrii și ventriculi. Poate crește sau nu frecvența de stimulare în timpul unui efort ( înrobire ). Poate include o funcție de defibrilare ventriculară prin intermediul unui șoc electric livrat de plumbul ventricular: este apoi un defibrilator implantabil automat ( ICD ).
Tipul de stimulare este simbolizat prin asocierea a trei litere mari, uneori completate cu o a patra.
Astfel, o baterie „VVI” stimulează doar ventriculul, are funcția de a detecta activitatea spontană a acestuia din urmă, prezența acestuia din urmă inhibând declanșarea bateriei.
Aproximativ 1.000.000 de stimulatoare cardiace sunt instalate anual în întreaga lume, dintre care trei sferturi sunt implantări pentru prima dată. Aceste statistici tind să crească în timp.
În 2013, șapte mărci (cinci grupuri industriale) împărtășesc piața:
Osypka face doar stimulatoare temporare
Acestea sunt rezumate în recomandările Societății Europene de Cardiologie, publicate în 2007, și în cele, americane, publicate în 2008.
Un stimulator cardiac trebuie plasat dacă inima este prea lentă ( bradicardie ). Acesta din urmă este definit de o frecvență cardiacă care este prea lentă în raport cu nevoile corpului și poate provoca:
Acest ritm lent poate fi:
Vedea
Această bradicardie se găsește în:
În unele cazuri, este posibil să fie nevoie să puneți un stimulator cardiac, nu din cauza unei inimi prea lente, ci atunci când există un anumit grad de sincronizare a contracției diferiților pereți ai mușchiului cardiac, așa cum se vede în unele forme de insuficiență cardiacă. . În acest caz, un alt cablu este poziționat în sinusul coronarian , al cărui capăt este în contact cu ventriculul stâng, pe lângă cablul din vârful ventriculului drept, totul este conectat la același stimulator cardiac. Aceasta se numește resincronizare cardiacă .
În practică, pacientul trebuie internat în spital.
Instalarea se face cel mai adesea de către un cardiolog specialist, numit uneori stimulator sau electrofiziolog (nu trebuie confundat cu ritmologul , care se ocupă de tulburările de ritm cardiac ).
Pacientul trebuie să fie în repaus alimentar și să fi făcut recent un test de sânge care să includă cel puțin un CBC și analiza hemostazei .
Cel mai adesea, premedicația cu antibiotice se face pentru a evita o infecție operatorie. Sedarea ușoară poate fi administrată dacă este necesar.
O incizie se face sub una dintre cele două clavicule după anestezie locală . Sonda sau sondele sunt introduse fie după denudarea unei vene cefalice, fie după puncția venei subclavice. Ele sunt împinse în rețeaua venoasă și progresia extremității lor este urmată de un dispozitiv de fluoroscopie . Ele sunt plasate în camerele lor cardiace respective. Plumbul ventricular drept este poziționat în mod tradițional la vârful acestuia. Poate fi, de asemenea, plasat la nivelul septului (peretele care separă cele două ventricule) sau în apropierea ieșirii către artera pulmonară ( „camera de spălare” ). Sonda auriculară este poziționată fie în auriculă (mic sac care permite o bună imobilizare), fie în peretele lateral drept. Poziționarea corectă este verificată prin fluoroscopie și prin măsurarea pragului de stimulare (energie electrică minimă transmisă sondei și care provoacă contracția mușchiului cavității), pragul de detecție (măsurarea cu un voltmetru a activității electrice a inimii prin intermediul acestui sondă) și impedanța sondei.
Sondele sunt apoi conectate la carcasă care este introdusă într-un buzunar realizat sub piele în regiunea subclaviculară sau sub mușchiul pectoral . Pielea este apoi cusută.
Procedura durează aproximativ o oră, dar poate fi foarte lungă dacă medicul nu găsește un loc satisfăcător pentru a poziționa capătul uneia sau mai multor sonde. Acest lucru se întâmplă în special dacă este un stimulator cardiac cu trei camere, sinusul coronarian fiind uneori foarte dificil de găsit.
O radiografie toracică se face în mod obișnuit, după operație, pentru a verifica absența pneumotoraxului (posibil accident în caz de puncție a venei subclaviei) și poziționarea sondelor.
Pacientul este externat între 24 și 48 de ore după operație. Firele trebuie îndepărtate în jurul zilei a zecea.
Dacă este o simplă înlocuire a unei carcase, gestul este mai ușor, sondele fiind, cel mai adesea, lăsate la locul lor și fiind reconectate la carcasa nouă.
Spre deosebire de această așa-numită tehnică endocavitară (sonda este atașată în interiorul camerelor inimii), chirurgul cardiac poate avea nevoie să plaseze un stimulator cardiac pe calea epicardică (sonda este atașată la suprafața inimii, cel mai adesea pe inimă). ventricul), această poziție necesită, prin urmare, deschiderea chirurgicală a cavității pericardice.
În timpul procedurii de implantare, gestul poate fi complicat de apariția unui hematom local (la nivelul compartimentului cazului), a unei puncții a pleurei cu formarea unui pneumotorax . Poziționarea sau a sondelor poate fi dificilă, cu o deplasare secundară care poate necesita o reoperare. Mai rar, un cateter poate străpunge o cameră a inimii, rezultând o serie de tamponări .
Pe termen mediu, acestea sunt în esență de două tipuri: infecțioase și ritmologice.
Frecvența este de ordinul a 2 ⁄ 1000 . Infecțiile sunt localizate în principal la nivelul carcasei stimulatorului cardiac. Acestea ajung la sonde (cu endocardită ) în mai puțin de una din 10. Se datorează, în mai mult de trei sferturi din cazuri, unui stafilococ .
Diagnosticul este suspectat pe semne inflamatorii locale (la nivelul cazului), care pot progresa către o deschidere cu supurație. Endocardita este suspectată în prezența unui aspect îngroșat a uneia sau mai multor sonde pe ecografia transesofagiană care poate merge până la apariția unei vegetații atârnate pe sondă.
Tratamentul se bazează, pe lângă punerea unui antibiotic eficient pe germenul responsabil, pe îndepărtarea întregului material. Acest gest este, de regulă, fără dificultăți majore pentru caz, dar uneori mai complex pentru sondele care pot fi bine fixate în peretele cardiac, ceea ce poate necesita, în anumite cazuri, o intervenție prin chirurgie cardiacă.
Teoretic, plasarea unui material nou trebuie făcută numai odată ce infecția este sub control și, în mod ideal, pe partea contralaterală a implantării anterioare. Dacă este necesar, ar trebui implementată o acționare electrică externă ca măsură temporară.
În cazul în care materialul este considerat a fi „nedemontabil” din punct de vedere al raportului beneficiu / risc, tratamentul prelungit cu antibiotice poate fi discutat.
Prezența unui cateter poate provoca uneori extrasistole . Mai presus de toate, pot exista „reintrări electronice” care să genereze scurte explozii de tip supraventricular: o stimulare ventriculară este condusă către atriu într-o manieră retrogradă prin căile de conducere normale. Această depolarizare atrială este detectată de cablul atrial, transmis cutiei care va genera apoi un impuls ventricular. Riscul de reintrare este mult redus prin utilizarea anumitor algoritmi.
O sensibilitate prea mare poate confunda uneori potențialele de origine musculară cu activitatea electrică cardiacă, inhibând astfel orice stimulare. Ajustarea acestei sensibilități va rezolva această problemă cel mai des.
Conductorii se pot deteriora în timp: se pot fractura, cu lipsă de stimulare și o creștere semnificativă a impedanței. Izolația din jurul plumbului poate fi mai puțin eficientă, provocând scurgeri de curent care pot fi responsabile pentru stimularea musculară și o scădere a impedanței plumbului. Plumbul ventricular poate provoca sau crește insuficiența tricuspidă .
Ritmul ventricular drept poate provoca desincronizarea contracției ambelor ventriculi, ceea ce poate duce la scăderea debitului cardiac și a insuficienței cardiace . Prin urmare, poate fi dăunător dacă nu este necesar, în special la pacienții care au deja afectare cardiacă.
Acesta trebuie făcut în mod regulat fie de cardiologul pacientului, fie de medicul stimulist (cel care a plasat stimulatorul cardiac).
Această monitorizare permite:
Se efectuează:
Pacientul trebuie să poarte în toate circumstanțele un document care să certifice prezența stimulatorului cardiac, marca acestuia din urmă și cablurile, adresa centrului care a efectuat implantarea și principalele caracteristici ale ultimei ajustări. Acesta este blocnotesul .
Durata actuală de viață a unei baterii de stimulator cardiac este de cinci până la zece ani. Monitorizarea regulată a bateriei face posibilă detectarea sfârșitului de viață cu mult înainte de a avea loc și posibilitatea de a programa înlocuirea acesteia cu o liniște sufletească completă.
Studiind 4 stimulatoare cardiace cardiace printre cele mai utilizate modele de pe piață, compania de consultanță în securitate WhiteScope a identificat peste 8.000 de erori de securitate legate în special de lipsa actualizărilor. Ea subliniază riscurile de a vedea hackeri care deviază această supraveghere medicală pentru a recupera informațiile introduse în stimulator cardiac și, în special, datele personale și medicale ale pacienților.
Purtarea unui stimulator cardiac necesită câteva măsuri de precauție pentru a evita interferențele electromagnetice:
Evitați expunerea directă la soare: risc crescut de arsuri datorită prezenței unei mase metalice care poate stoca căldura subcutanat.
Descărcarea scurtă dintr-un pistol electric cu impuls (TASER) înseamnă că inhibarea stimulatorului cardiac este de scurtă durată și nu reprezintă o problemă.
Există o contraindicație teoretică pentru RMN, chiar dacă examinările ar putea fi făcute fără probleme majore și complicațiile sunt excepționale. Pacemaker-urile mai noi sunt compatibile cu RMN, dar uneori trebuie ajustate corespunzător înainte de examen. RMN-ul nu interferează cu funcționarea bateriei, dar acesta din urmă generează artefacte care împiedică interpretarea imaginilor din torace. Cu toate acestea, sondele trebuie să fie compatibile cu RMN.
Există măsuri de precauție pentru utilizare atunci când utilizați un bisturiu electric . Bisturiul bipolar ar trebui să fie preferat față de cele unipolare. Riscul de interferență este deosebit de important dacă operațiunea are loc lângă cutie.
Șocul electric extern poate deteriora circuitele electrice sau creșterea pragului de stimulare și indicația acestuia trebuie să fie evaluată cu atenție în stimulatoarele cardiace.
Ablație prin radiofrecvență de aritmii cardiace nu ridică probleme de interferență , dar actul, care necesită diferite sonde poziționate în apropiere duce chiar de stimulare a le muta uneori.
Expunerea cutiei la radiații ionizante în scopul tratamentului ( radioterapie ) poate perturba stimularea cardiacă sau chiar deteriora placa electronică a cutiei. În mod ideal, acesta din urmă ar trebui protejat cu un capac cu plumb și verificarea funcționării acestuia la scurt timp după sesiunea fasciculului.
În cazul morții purtătorului, stimulatorul cardiac trebuie îndepărtat fie de către un medic, fie de un îmbălsămator, din cauza riscului de explozie în caz de incinerare. Într-adevăr, litiul conținut în stimulator poate exploda de la 180 de grade (punctul de topire al litiului). Știind că temperatura unui cuptor de incinerare variază de la 600 la 1.100 de grade, acesta constituie un risc major și, chiar și în cazul în care ar trebui să existe înmormântare (înmormântare), îndepărtarea este obligatorie deoarece familia poate solicita ulterior o exhumare pentru incinerare . Pacemakerul poate fi apoi reutilizat de o țară săracă.
Începând cu anii 2010, multe modele au fost echipate cu dispozitive care permit monitorizarea de la distanță : cutia comunică zilnic cu o cutie externă, plasată în mod convențional în imediata apropiere a patului pacientului și conectată telefonic la un server de monitorizare, avertizând centrul implantarea oricărei anomalii, fie în funcționarea stimulatorului cardiac, fie în parametrii care privesc pacientul însuși.
Miniaturizarea carcaselor le permite să fie adăpostite direct în ventriculul drept, permițând astfel stimularea cu o singură cameră fără cablu. Ele sunt supuse temperaturii corpului: creșterea ritmului cardiac dacă acesta din urmă crește sau, de asemenea, mișcărilor (accelerometru în cele trei planuri). Declinul este limitat, dar rezultatele rămân bune după un an. Durata de viață teoretică a acestor dispozitive depășește zece ani. Extragerea lor este posibilă, dar experiența acestui tip de operațiune este slabă pe termen lung și se pare că, dacă este necesară înlocuirea (de exemplu, când bateria este descărcată), cel mai simplu mod ar fi să o puneți înapoi. fără a o elimina pe cea anterioară.