Rumatism articular acut

Rumatism articular acut Descrierea imaginii Streptococcus pyogenes 01.jpg. Date esentiale
Specialitate Cardiologie
Clasificare și resurse externe
CISP - 2 K71
OMIM 268240
BoliDB 11487
MedlinePlus 003940
eMedicină 236582, 333103 și 808945
Plasă D012213
Medicament Penicilină g benzatină ( d ) și acid acetilsalicilic
Pacient din Marea Britanie Febra reumatică-pro

Wikipedia nu oferă sfaturi medicale Avertisment medical

Febra reumatica ( RAA ), sau boala Bouillaud sau febra reumatica este o complicație intarziata infectii inflamatorii ale cailor respiratorii superioare de Streptococcus β-hemolitic grupa A sau scarlatina nu este tratată cu antibiotice , care se caracterizează prin inflamarea țesuturilor conjunctive pe tot corpul , inclusiv articulațiile, inima, pielea și sistemul nervos.

Febra reumatică este o posibilă și gravă complicație a amigdalitei la streptococi . Poate duce la boli ale valvei cardiace pe termen mediu și lung, cu un risc care pune viața în pericol.

Istoric

Cunoașterea bolii sa extins treptat , pe o perioadă de aproximativ trei secole, începând în jurul valorii de 1600 cu descrierea simptomelor comune și a culminat cu recunoașterea tabloul clinic complet la sfârșitul XIX - lea  secol (Baillou, Morgagni, de Vieussens, Baillie, Wells, Pitcairn, Jenner , Corvisart , Laennec , Trousseau , Bouillaud , Watson ...).

Nu a fost până la jumătate din XIX - lea  secol că legătura dintre semnele articulare ale bolii și implicarea cardiacă este stabilită în mod oficial (Watson, Bouillaud). Mult mai târziu, în 1931 , agentul patogen responsabil pentru RAA a fost identificat ca fiind streptococ beta hemolitic de grup A (lucrare de Schlesinger, Coburn, Collis).

În anii 1930 1940 , în Statele Unite și în Europa, AAR și CRC (boli de inima reumatice cronice) au fost una dintre principalele cauze de deces din cauza bolilor la tineri cu vârste cuprinse între 5-20 și a venit al doilea după tuberculoză. Între 2-30 de ani, boli de inimă reumatice constituind aproape 50% din boli de inimă la adulți (statistici de la Metropolitan Life Insurance Company ).

Boala prezintă apoi cel mai adesea în forma sa cea mai tipică, o poliartralgie febrilă, migratoare și trecătoare, care afectează articulațiile mari . Poate fi asociat cu cardita care afectează concomitent și variabil cele trei straturi ale inimii și este prognosticul bolii, atât prin evoluția ei acută; „Pancardita malignă a lui Trousseau” ucide pacienții tineri în câteva zile, decât prin boala sa de sechele (CRC), care este ușor agravată în urma recăderilor și care poate duce la moarte din cauza insuficienței cardiace , ani sau chiar decenii mai târziu.

Singurul tratament pentru AAR în acest moment a fost salicilații și odihna.

La începutul secolului XX E  în țările industrializate, îmbunătățirea progresivă a condițiilor de viață și a igienei a permis scăderea incidenței bolii. Abia după al doilea război mondial și datorită disponibilității largi a antibioticelor, RAA a devenit o boală din ce în ce mai rară. În esență, rămân doar cazurile de pacienți afectați în tinerețe, purtători ai CRC, dar a căror speranță de viață a crescut considerabil datorită progresului în chirurgia cardiacă (din anii 1960 ).

Epidemiologie

Este o boală rară în țările industrializate. Cu toate acestea, această imagine trebuie temperată de observația recentă a epidemiilor care afectează clasele de mijloc din părți ale Statelor Unite , fără a se da explicații în acest moment (mutația tulpinii sau, mai probabil, neglijarea crescută. A pacienților și practicienilor față de infecțiile ORL și costul asigurării de sănătate).

Pe de altă parte, situația actuală din țările în curs de dezvoltare este cea a Europei și a țărilor industrializate înainte de 1920. Factorii de risc găsiți în mod clasic sunt:

Prevalența artritei reumatoide este cel mai probabil subestimată în aceste țări. Este în jur de puțin sub 6 cazuri la 1.000 de copii în vârstă de școală în țările din Africa subsahariană (comparativ cu mai puțin de un caz la 100.000 în țările dezvoltate), cu o incidență anuală estimată de aproape 470.000 de cazuri, cu aproape 230.000 de decese anuale. Această prevalență, conform altor autori, este, de asemenea, subestimată în mare măsură, deoarece găsesc 2 până la 3% din atacurile de cord reumatice asupra ecocardiografiei la copiii care frecventează școala din Mozambic sau Cambodgia (ar trebui să se țină cont, în plus, că copiii sunt departe de a fi toate educate în aceste țări).

Etiologie

Germenii implicați

Aceasta este cauzata de streptococi de grup A-β hemolitic .

În contextul infecțiilor tractului respirator superior, frecvența responsabilității pentru acest streptococ (în principal în faringită ), a fost estimată la 20%.

După o angină prost tratată, riscul de RAA evaluat la 1% ar crește la 3% în cazul unor epidemii streptococice, dar, fapt important, atunci când o persoană a avut un atac de RAA, va avea o șansă de 50% de a o avea din nou dacă au o nouă infecție cu streptococ. În plus, proporția atacurilor de cord și severitatea acestora cresc în timpul acestor recidive. Din acest motiv, orice pacient care se recuperează de la AAR ar trebui să fie supus chimioprofilaxiei timp de cel puțin cinci ani și cel puțin până la vârsta de 18 ani.

Există tulpini de streptococi mai ales reumatici, în special printre tulpini bogate în proteine ​​M și încapsulate, tulpini atât reumatice, cât și responsabile de epidemii mai mult decât cazuri sporadice. Această virulență specifică anumitor tulpini ar fi proporțională cu importanța transportului faringian al streptococului în populația generală ( purtători sănătoși și bolnavi ).

Există alte căi de contaminare descrise decât sfera orală: o infecție a pielii cu streptococi A ar putea fi astfel responsabilă pentru anumite reumatisme.

Mecanismul afectării

Nu este pe deplin elucidat, dar consensul modern susține originea autoimună a bolii mediate celular ( limfocite ).

La unii subiecți, infecțiile faringiene repetate cu streptococ beta hemolitic grup A netratate cu antibiotice duc la disfuncții imune mai mult sau mai puțin pe termen lung. Această disfuncție duce la un răspuns imun inadecvat și întârziat după contactul streptococic: ținta nu mai este doar germenul, ci organismul pacientului ( membrane sinoviale articulare, endocardită reumatică).

Clinic

Boala afectează în principal copiii cu vârsta peste 4 ani, adolescenții și adulții tineri, indiferent de sex.

RAA este o boală inflamatorie generală. Este expresia clinică a unei boli care afectează inima, articulațiile, sistemul nervos central și țesuturile subcutanate.

Boala începe la 15-20 de zile după o infecție streptococică faringiană clinică sau subclinică. Această întârziere între infecția inițială și atacul cardiac sau articular exclude a priori un efect direct al streptococului A , mai ales că, în general, germenul a dispărut din sfera ORL în timpul apariției AAR, care tinde să consolideze ipoteza disfuncției imune. Severitatea este legată de gradul de afectare a sistemului cardiovascular, afectarea articulațiilor rămânând un simptom simplu, întotdeauna fără sechele.

Cardita reumatică

Conduce la boli reumatice cardiace cronice (CRC) care pot lua forma:

Deteriorarea inițială este întotdeauna o insuficiență a supapei. Abia în al doilea rând și mai ales când apar recăderi, acest atac duce la stenoză valvulară, cel mai adesea o stenoză mitrală aproape specifică RAA.

Implicarea valvulară a constituției rapide este prezentă de la primele manifestări ale bolii. Astfel, în cazul afectării cardiace, primele semne clinice sunt cel mai adesea contemporane cu leziunile valvulare.

Severitatea atacului cardiac este clasic împărțită în 4 grupuri mari:

De fapt, această clasificare nu este fixă ​​și putem observa uneori cardita severă care se rezolvă parțial, unii pacienți trecând de la grupa IV la grupa III sau chiar II, dar și cardită moderată sau ușoară care se rezolvă spontan la pacient. creștere) (I-II la 0) ... În cealaltă direcție, cardita ușoară până la moderată se poate agrava adesea în timpul unei recidive.

În plus, se pare că există o influență pozitivă a prevenției primare (informarea publicului și a cadrelor medicale) cu privire la frecvența leziunilor cardiace și a sechelelor în timpul primelor focare ale RA, pe care putem încerca să le explicăm prin:

Există o corelație între scăderile incidenței și procentul de RAA internat fără sechele de cardită (și care nu dezvoltă sechele valvulare în cursul tratamentului).

Diagnostic

Examinare

Rămâne fundamental și trebuie să caute:

Examinare clinică

Este orientat către trei puncte esențiale:

Examinarea generală continuă în special prin:

Criteriile Jones

Au fost descrise de Jones în 1944 și revizuite periodic (ultima fiind în 1992).

Diagnosticul se face dacă există cel puțin 2 criterii majore, sau 1 major și 2 minor asociate cu dovezi de infecție streptococică recentă și sindrom inflamator. Prezența a 3 semne minore fără semne majore se numește sindrom minor post-streptococic . Consensul actual în fața acestui sindrom este acela de a-l lua în considerare și de a-l trata ca un RAA în sine.

Deși imperfectele criterii Jones (de multe ori modificate) rămân pilonii diagnosticului bolii. Acest diagnostic este uneori ușor în fața unei imagini articulare sincere, cu deteriorarea stării generale, dar formele aspre (AEG discret, febril tranzitor, artralgie vagă) sunt frecvente.

Ele trebuie întotdeauna interpretate în funcție de contextul clinic, biologic și ultrasunete .

Criteriile cutanate sunt rareori găsite; o serie (Maheu) arată că dintr-o sută de pacienți spitalizați între 1991 și 1992, niciunul nu a prezentat o manifestare cutanată a bolii.

În practică: într-o țară extrem de endemică , orice pacient care prezintă semne clinice și biologice evocatoare este suspectat de RAA până când nu se dovedește contrariul. Spitalizarea este atunci necesară.

Este realizat de:

În prezent este acceptat de toți că sindromul inflamator este o condiție esențială a diagnosticului. Absența sindromului inflamator, dacă este necesar verificat pe parcursul mai multor zile, elimină diagnosticul. Cu toate acestea, este necesar să știm cum să evocăm diagnosticul pe semne funcționale care rezolvă spontan un RAA la sfârșitul evoluției naturale.

Alte examinări biologice

Măsurarea ratei de sedimentare ( VS ) arată o valoare ridicată. Cu toate acestea, rămâne nu foarte specific, elevația sa fiind întâlnită în multe boli. Pe de altă parte, este foarte sensibil în măsura în care faza acută RAA este întotdeauna asociată cu un sindrom inflamator. La începutul fazei acute a bolii, aceasta este de obicei mai mare de 50  mm în prima oră. SV normal ar trebui să determine reconsiderarea diagnosticului sau să efectueze examinări biologice suplimentare (CRP, CBC care trebuie luate sistematic la măsurarea SV). O VSH ridicată trebuie confirmată de alte teste de laborator din cauza specificității sale scăzute, în special în cazurile de sarcină sau anemie (fals pozitive).

La CRP nivelurile sanguine și ale fibrinogenului sunt alți markeri ai inflamației. CRP are avantajul unei creșteri mai rapide, dar mai ales a unei normalizări mai rapide decât SV, ceea ce face din CRP examenul de alegere pentru a urmări evoluția sindromului inflamator în timpul scăderii tratamentului cu corticosteroizi.

În CBC arată pentru polynucleosis (creșterea polimorfonucleare leucocite ), clasic moderată, o anemie microcitară de origine inflamatorie. Un nivel anormal de ridicat de neutrofile polinucleare în monoartrita non-migratoare ar trebui să sugereze artrita septică, care este diagnosticul diferențial major al RAA (tratamentul contraindicant cu corticosteroizi).

Examinări cardiologice

Electrocardiograma este esențială în căutarea de tulburări de ritm și mai ales de conducere ( atrioventricular blocuri sau prelungirea RA, foarte sugestiv). Uneori, hipertrofia atrială stângă sau un aspect al hipertrofiei ventriculare stângi este o dovadă a implicării cardiace deja avansate.

Ecocardiografia prezintă o sensibilitate îmbunătățită de aproape 30% fata de clinica. Uneori furnizează cheia diagnosticului prin descoperirea implicării valvei reumatice cu specificitate foarte bună și sensibilitate excelentă. Asociat cu elementele menționate până acum, de multe ori face posibilă confirmarea diagnosticului chiar și în absența respirației (scurgeri moderate sau minore), evaluarea posibilului impact asupra mușchiului cardiac al deteriorării severe a valvei, diagnostic retrospectiv , înainte de deteriorarea valvei descoperit în timpul auscultației sistematice. Cu toate acestea, foarte rar va face posibilă specificarea duratei atacului și nu întotdeauna afirmarea cauzei reumatice, în special în fața anumitor scurgeri mitrale (distrofice sau minime, „fiziologice”. O ecografie cardiacă normală nu nu, cu toate acestea, elimina Diagnosticul RAA nu este deloc un caz de RAA fără cardită, deși această absență a leziunii trebuie confirmată la două examinări ecografice succesive la începutul și la sfârșitul tratamentului episodului de RAA. a ecocardiografiei Doppler color, un număr relativ mare de pacienți tineri au fost astfel clasificați ca „sechele valvulare ale RAA” pe singurele date ale examenului clinic deoarece purtând un murmur ale cărui caracteristici ar putea sugera un atac organic, în timp ce erau murmure nepatologice sau cele care reflectă afectare valvulară non-RAA (de exemplu: boală cardiacă congenitală, afectare mixoidă mitrală destul de frecventă).

Diagnostic diferentiat

Sindromul febră-artralgie, cu deteriorarea stării generale la copil poate ridica multe cauze, alte câteva criterii ale Jones putând fi pozitiv fără ca unul să fie în fața unui caz de RAA. Cu toate acestea, în regiunile endemice, AAR ar trebui să fie primul diagnostic care trebuie pus în prezența leziunilor articulare la copil.

Diagnosticul diferențial major este cel al artritei septice, deoarece contraindică formal medicamentele antiinflamatoare .

Când ne confruntăm cu o combinație de febră și artrită (sau artralgie), putem menționa (lista neexhaustivă):

Înainte de apariția unui murmur cardiac și a unei febre pe termen lung, trebuie să evocăm principala endocardită bacteriană (transtoracică și transesofagiană , hemoculturi ).

Vindeca

RAA este o urgență medicală și necesită spitalizare.

Gravitatea atacului justifică prevenirea prin tratarea sistematică a oricărei faringite sau gât strep prin antibioterapie . Cu toate acestea, trebuie amintit că cele mai multe amigdalite actuale sunt de origine virală și, prin urmare, nu justifică prescrierea antibioticelor.

Tratamentul inițial al febrei reumatice, oricât de precoce ar fi, poate stabiliza leziunile doar prin oprirea procesului inflamator.

Tratamentul antiinflamator ( terapia cu corticosteroizi ) stă la baza tratamentului. Terapia cu antibiotice recomandată în principiu face posibilă acționarea asupra streptococului încă prezent și inițierea profilaxiei secundare (recidive).

Riscul unor posibile sechele grave justifică:

Tratamentul unui prim episod de RAA sau suspectat de acesta și al unei recidive este același. Datorită severității potențiale a leziunilor cardiace, în mod ideal ar trebui concepută numai în sectorul spitalicesc.

Principalele axe sunt:

Spitalizarea va fi o oportunitate de a finaliza evaluarea în căutarea focarelor infecțioase cronice (afecțiune dentară, sinusurilor) și a unei încadrări sociologice a pacientului. Acesta va fi completat de educația necesară a pacientului și a familiei sale: explicația bolii, tratamentul acesteia și mai ales interesul unei urmăriri perfecte a prevenirii recăderilor.

Odihnă

Odihna la pat trebuie respectată atâta timp cât febra , semnele articulare și deteriorarea stării generale persistă, datorită eficacității obișnuite a terapiei cu corticosteroizi, această perioadă de obicei nu depășește câteva zile.

Acesta va fi prelungit în caz de semne de insuficiență cardiacă și leziuni severe ale valvei .

În funcție de evoluția semnelor inflamatorii biologice, întoarcerea acasă este posibilă în general după o săptămână, reluarea școlii este autorizată la scurt timp, pe de altă parte activitatea sportivă trebuie oprită până la sfârșitul tratamentului cu reluare după control biologic negativ (CRP, VS, NFS) și, dacă este posibil, control ecocardiografic.

Terapia cu antibiotice

Acesta își propune să eradice persistența unui focus streptococic faringian pentru a evita expunerea cronică la antigene streptococice. Izolat, nu modifică cursul sau frecvența și gravitatea deteriorării supapei. În mod convențional, penicilina orală este utilizată timp de 10 zile la o doză curativă sau altfel amoxicilină, în cazul alergiilor la macrolide .

Procesul infecțios trecând a priori , pacientul nu este în niciun caz contagios în stadiul reumatismului.

Suprimarea procesului inflamator

În urma unui consens stabilit în 1992, acesta se bazează pe utilizarea prednisonului mai degrabă decât a salicilaților . Într-adevăr, acestea din urmă, ale căror doze recomandate sunt mari, apar având în vedere rezultatele studiilor locale nerecomandate ca tratament de primă linie din cauza toxicității gastrice (mai multe cazuri de sângerare digestivă severă și gastrită aproape sistematică în ciuda măsurilor de protecție) și riscul intoxicației salicilate să fie monitorizat prin doze repetate de salicilemie, care sunt imposibile în practică în afara unui centru specializat. De asemenea, aceștia par să aibă o eficacitate mai mică asupra evoluției clinice a bolii și asupra afectării valvei, deși acest ultim punct rămâne dezbătut și nu a făcut încă obiectul unor studii internaționale fiabile.

Tratamentul obișnuit include:

Durata totală a tratamentului este de 6 săptămâni pentru AAR fără deteriorarea valvei și de 12 săptămâni în cazul deteriorării valvei.

Eficacitatea sa asupra semnelor funcționale este în general spectaculoasă (dispariția semnelor articulare în 24 până la 48 de ore, precum și febră și oboseală). Cu toate acestea, trebuie verificat în mod regulat de două ori pe săptămână până când CRP revine la normal și săptămânal până la sfârșitul tratamentului pentru a detecta o posibilă reluare a procesului inflamator, care este relativ rar și se traduce cel mai adesea într-o oprire prea timpurie a tratamentului de către pacient după întoarcerea acasă. Combinația de aspirină poate fi discutată în cazul unei recuperări inflamatorii, în ciuda unui tratament bine condus.

Tratamentul insuficienței cardiace

Întotdeauna secundar leziunilor valvulare severe (mitral și / sau insuficiență aortică) se bazează pe odihnă, o dietă deodorantă, diuretice , inhibitori ai enzimei de conversie și uneori digoxină . Rareori nu face posibilă stabilizarea și îmbunătățirea imaginii insuficienței cardiace , refractară la tratament, este atunci indicația unei intervenții chirurgicale de înlocuire sau reparare a valvei de urgență sau semi-urgență.

Într-o etapă ulterioară (câțiva ani sau decenii după reumatism), sechele bolii valvei pot necesita recurgerea la tehnici de reparare a valvei, ale căror metode vom menționa doar.

Tratament preventiv

Prevenirea primară

Aceasta este pentru a preveni apariția bolii la subiecții care nu au avut-o niciodată.

Se bazează pe îmbunătățirea condițiilor de viață și a igienei: promiscuitatea este factorul de risc cel mai legat de dezvoltarea bolii. Acesta reflectă în mod clar și cel mai adesea condițiile de viață favorabile dezvoltării bolilor infecțioase. Asociat cu o dietă săracă și o igienă dificilă, reprezintă un risc major de dezvoltare a bolilor, dintre care RAA nu este singurul exemplu. Doar o îmbunătățire a habitatului și a altor factori de risc vor permite o eradicare reală a RAA.

Profilaxia primară cu antibiotice pentru RAA se bazează pe tratamentul antibiotic sistematic al amigdalitei microbiene și, mai general, al infecțiilor nazofaringiene, la copii după vârsta de 4 ani. Prescrierea de antibiotice pentru orice durere în gât, indiferent de cauza acestuia, era regula în urmă cu câțiva ani. Această atitudine este pusă sub semnul întrebării din cauza:

Scopul principal al tratamentului cu antibiotice pentru amigdalită / faringită nu este atât de scurtarea fazei simptomatice, cât de evitarea complicațiilor supurative și autoimune pe care le poate provoca infecția streptococică. Tratamentul antibiotic de primă linie al amigdalitei bacteriene acute ar trebui să vizeze în primul rând grupul hemolitic Streptococcus A beta (GABHS). Acest obiectiv implică eradicarea acestuia din gât și necesită utilizarea produselor active pe acest germen și localizarea faringiană a acestuia. Aceste medicamente trebuie să fie disponibile, nu foarte toxice, la un cost redus și respectând cât mai mult posibil „ecologia bacteriană” prin reducerea achiziției de rezistență de către alte bacterii la antibiotice. Tratamentul standard adoptat până în prezent este penicilina . Pe cale orală, penicilina V se administrează la o doză de aproximativ 3 milioane de unități pe zi, împărțită în 3 sau 4 doze. Indiferent de modul de administrare a penicilinei, durata simptomelor este semnificativ redusă în comparație cu cursul natural al faringitei bacteriene.

Eșecurile bacteriologice ale penicilinoterapiei orale sunt apreciate în mod diferit: oscilând între 2% și 20% sau chiar 30% la sfârșitul tratamentului, dar este dificil să se facă distincția între eșecurile adevărate și purtătorii cronici (germenul rămâne detectabil în gâtul pacientului, fără suferind de aceasta) și reinfecții. Principalul dezavantaj al terapiei cu penicilină pe cale orală pe parcursul a 10 zile este conformarea ei slabă . Într-adevăr, un număr bun de pacienți întrerupe tratamentul în jurul celei de-a cincea zile, acesta fiind responsabil pentru eșecuri sau recăderi. Un astfel de tratament necesită, prin urmare, informații clare de la pacient.

Una peste alta, penicilina este un tratament eficient pentru streptococ, dacă și numai dacă se efectuează corect, ceea ce, în contextul actual (angina sau faringita este încă considerată prea larg de „public” ca fiind benignă și neglijabilă). , implică faptul că este explicat, motivat și rapid eficient.

În cazurile în care conformitatea nu este garantată, poate fi propusă administrarea depozitului de penicilină pe cale intramusculară.

Injecția intramusculară a unui depozit de penicilină răspunde la toate întrebările cu privire la alegerea terapiei cu antibiotice pentru prevenirea primară a RAA:

Utilizarea acestuia în prevenirea primară și secundară a RA este recomandată universal de toate autoritățile și organizațiile ( OMS , AHA, sute sau chiar mii de publicații timp de 50 de ani).

Principalul său dezavantaj este durerea cauzată de injecție. Această durere este redusă considerabil datorită combinației de doze mici de lidocaină în amestecul injectat. În cazul unor rezultate insuficiente, este de asemenea posibil să se utilizeze plasturile de lidocaină pe care pacientul le plasează la locul injectării (după educație) cu cel puțin două ore înainte de aceasta.

Alte protocoale:

La fel de eficiente, atâta timp cât respectarea tratamentului este perfectă, acestea pun problema costului lor și a impactului lor asupra dobândirii rezistenței.Utilizarea lor în prima intenție apare pe de altă parte nerezonabilă în cazul faringitei izolate, în intenția de a tratament pentru prevenire, în special RAA. Macrolidă , cu toate acestea, rămân medicamentul de referință în caz de alergie la penicilină ar trebui sau reale. Pentru unii, amoxicilina are un loc special și poate fi văzută ca o alegere „intermediară”.

În prima generație cefalosporine au fost testate imediat ce acestea au fost puse la dispoziție , fără a oferi avantaje deosebite. Cu toate acestea, cefadroxil , utilizat o dată pe zi timp de 10 zile, îmbunătățește conformitatea și oferă rezultate mai bune decât penicilina. Cefalosporinele din a doua și a treia generație au demonstrat eficacitate clinică și bacteriologică în 4 până la 5 zile, cu o rată de succes identică cu penicilina. Îmbunătățirea conformității cu astfel de tratamente trebuie cântărită în raport cu costul și riscul lor ecologic, care rămâne de evaluat.

Macrolidele sunt o indicație excelentă în amigdalită. Într-adevăr, aceste produse se difuzează foarte bine în țesutul amigdalian și procentul de streptococi rezistenți rămâne scăzut (aproximativ 5%). Un studiu recent a comparat eficacitatea josamicinei (2  g / zi timp de 5 zile) cu tratamentul convențional ( penicilina V  : 3 M UI / zi timp de 10 zile). La 241 de pacienți, inclusiv 134 de copii, purtători de infecție faringiană streptococică, studiul a arătat eficacitate clinică și bacteriologică comparabilă a celor două tratamente. Acesta este un element în favoarea scurtării duratei tratamentului. Cu toate acestea, pare de dorit să se recomande în continuare o durată a tratamentului cu macrolide de cel puțin opt zile, în măsura în care aceste studii au fost efectuate în afara oricărui context epidemic de RAA. Aceste date referitoare la josamicină sunt, în plus, interesante în măsura în care macrolidele constituie, în plus, tratamentul de alegere pentru amigdalită cu micoplasme și chlamydiae , germeni intracelulari insensibili la peniciline. Cu toate acestea, nu se recomandă utilizarea pe scară largă a macrolidelor (dezvoltarea în Japonia a streptococilor rezistenți la josamicină )

Alți factori accesibili prevenției primare

Studii recente sugerează existența altor situații și factori infecțioși în afara cadrului strict al infecției faringiene care ar putea favoriza apariția RAA. Este posibil ca sinuzita cronică și infecțiile cutanate streptococice să constituie atât de mulți „spini iritanți” față de sistemul imunitar, favorizând astfel apariția bolii. În mod similar, dacă glomerulonefrita clasică post-streptococică este considerată a fi o entitate bine diferențiată de RAA, în practică, succesiunea strânsă a celor două boli a fost uneori observată.

În concluzie: mesajul de prevenire primară a RA către populația țintă reprezentată de familii și copii, trebuie să sublinieze importanța principiilor igienei vieții în general și necesitatea consultării la primele semne de infecție. Faringian și mai larg ORL , pentru a beneficia, dacă este necesar, de o antibioterapie adaptată și suficient prelungită.

Tratamentul primului atac de reumatism trebuie urmat de prevenirea recidivelor.

În plus, un vaccin împotriva streptococului de tip A este în curs de dezvoltare.

Prevenirea recidivelor

„RAA predispune la RAA”.

O recidivă este întotdeauna consecutivă absenței, opririi sau o neregulă a tratamentului primului atac. Poate prezenta la fel de mult, dacă nu chiar mai mult pericol decât un prim focar. Spitalizarea este cu atât mai justificată.

Riscul de recidivă, estimat în medie la 6% în primul an dacă nu se urmărește profilaxia cu antibiotice, este deci ridicat (cu siguranță foarte dependent de pacient, acest risc scade apoi odată cu vârsta). Un tratament preventiv este cu atât mai esențial cu cât recidivele pot lua o formă latentă, „cu zgomot redus”, fără a alerta nici pacientul, nici anturajul său, în timp ce leziunile valvulare se agravează sau se constituie.

Prevenirea recăderii implică asocierea:

Profilaxia secundară cu antibiotice

Profilaxia cu antibiotice recomandată în prezent este Benzathine Benzyl Penicillin sau (numită în Franța EXTENCILLINE), intramuscular, cu o injecție la fiecare trei săptămâni. Durerea cauzată de injecție este redusă semnificativ prin adăugarea de 1% lidocaină, un anestezic local. În această privință, trebuie amintit că manifestările alergice datorate acestora din urmă sunt destul de excepționale, toxicitatea neurologică (adesea confundată cu o alergie) fiind inexistentă la dozele utilizate. Combinația acestui anestezic local îmbunătățește semnificativ respectarea tratamentului. Nu ar mai trebui pus la îndoială în zilele noastre. Mai mult, dacă efectul analgezic al lidocainei injectate pare insuficient, gestionarea durerii este de obicei considerabil îmbunătățită prin prescrierea unui plasture de piele care conține lidocaină. După educație, acestea vor fi aplicate chiar de pacient cu cel puțin două ore înainte de injecție.

Tratamentul uzual este:

  • Benzatină penicilină și lidocaină:
    • până la 35  kg , 600.000 UI + 1/2 ml lidocaină 1%
    • 35 - 65  kg , 1,2 milioane UI + 1 ml lidocaină 1%
    • > 65  kg (*) 2,4 milioane UI + 1 ml lidocaină 1%

Aceste date privind greutatea sunt orientative; este permisă o toleranță de ± 3  kg

Durata profilaxiei antibiotice secundare

Depinde de prezența sau nu a carditei și de importanța efectelor secundare ale acesteia din urmă:

  • pacienți fără sechele de cardită = grupa 0: până la vârsta de 20 de ani și / sau cel puțin 5 ani;
  • pacienți cu sechele = grupele II - III - IV: până la vârsta de 40 de ani;
  • pacienți cu sechele de grup I: până la vârsta de 20 de ani și / sau cel puțin 5 ani, apoi vor fi discutați de la caz la caz, în special în funcție de orice antecedente de recăderi, antecedente familiale, factori de mediu.

Cu toate acestea, unii autori recomandă profilaxia pe tot parcursul vieții, care reprezintă o propoziție reală pentru pacienți, ducând la refuzul urmăririi. Studiile statistice au făcut posibilă demonstrarea faptului că, după vârsta de 35 de ani, recidivele la subiecții neprotejați devin excepționale și, în plus, nu duc la agravarea carditei reumatice cronice. Astfel, vârsta maximă pentru această profilaxie a fost stabilită la 40 de ani.

Variat

  • Aloïs Alzheimer a murit din cauza complicațiilor cardiace și renale ale febrei reumatice.
  • La vârsta de doisprezece ani, Boris Vian suferea de febră reumatică acută, care i-a cauzat insuficiență aortică și care a fost responsabilă de moartea sa din stop cardiac.
  • Actorul britanic Jeremy Brett , renumit pentru interpretarea lui Sherlock Holmes în diferite serii cu același nume, a murit la vârsta de 61 de ani de la un stop cardiac din cauza febrei reumatice.
  • actorul francez Philippe Léotard a fost afectat.

Note și referințe

  1. „  Febra reumatică (febra reumatică)  ” , la www.aboutkidshealth.ca (accesat la 19 august 2020 )
  2. „  Febra reumatică - Probleme de sănătate în copilărie  ” , în Manualele MSD pentru publicul larg (accesat la 19 august 2020 )
  3. „  Artrita reumatoidă  ” , pe Fundația Heart and Stroke din Canada (accesat la 19 august 2020 )
  4. (în) Sarcina globală a bolilor streptococice de grup A , Jonathan R Carapetis, Andrew Steer C, E Kim Mulholland, Martin Weber, Lancet Infectious Diseases 2005; 5: 685-694.
  5. Marijon E, Ou P, Celermajer DS și Als. Prevalența bolilor cardiace reumatice detectate prin screening ecocardiografic , New Eng J Med, 2007; 357: 470-476
  6. (în) Febra reumatică acută: o ciupitură în lanț care leagă inima de gât? , Malcolm McDonald, Bart J Currie, Jonathan R Carapetis, Lancet Infectious Diseases 2004; 4: 240-245
  7. (ro) Liniile directoare pentru diagnosticul febrei reumatice. Jones Criteria, actualizare 1992. Grup special de redactare al Comitetului pentru febră reumatică, endocardită și boala Kawasaki al Consiliului pentru boli cardiovasculare la Asociația tânără a inimii americane , JAMA, 1992;
  8. (în) Imunizarea cu o construcție de vaccin peptidic lipidic tetraepitopic induce răspunsuri imune de protecție În general împotriva streptococului grupului A , Colleen Olive, Mei-Fong Ho, Joanne Dyer, Lincoln Douglas, Nadia Barozzi, Istvan Toth, Michael F. Good, Journal of Boli infecțioase, 2006; 193; 1666–1676
  9. „  Într-o zi, un destin:„ frații Léotard, la viață, la moarte ”  ”, TéléObs ,30 octombrie 2013( citiți online , accesat 6 iunie 2018 )