Un murmur cardiac sau inima murmur este un zgomot suplimentar și anormal , care este perceput pe auscultatia inimii . Acesta mărturisește existența unor turbulențe anormale în timpul trecerii sângelui printr-o valvă sau un sept intra-cardiac. Prin extensie, acest nume include și sufluri vasculare care provin din porțiunea apropiată de inima unei artere sau a unei vene. Când se nasc în valvele inimii, această turbulență rezultă de obicei fie dintr-o îngustare (în cel mai rău caz o îngustare completă sau stenoză), fie dintr-o scurgere (regurgitare valvulară, insuficiență valvulară), sau în cele din urmă din combinația celor două (denumită „boală” urmată de numele supapa afectată). În cele din urmă, comunicarea dintre artere și / sau vene (fistule) poate provoca sufluri audibile la auscultație. Murmururile organice , legate de o leziune anatomică, se opun murmurelor anorganice (sau funcționale sau „inocente”) care de cele mai multe ori traduc o creștere a debitului cardiac sau o stare de eretism cardiac, inima fiind altfel complet normală, morfologic și funcțional. Un murmur cardiac este frecvent observat la copii; marea majoritate fiind anorganică („nevinovată”).
Suflurile de inimă pot fi clasificate în funcție de diferite caracteristici: locația (care corespunde focarului de auscultație unde sunt cel mai bine percepute), poziția în raport cu sunetele normale ale inimii , timbrul, iradierile ... În acest articol, suflurile de inimă au fost clasificate în funcție de poziția lor în raport cu sunetele cardiace normale (sufluri sistolice și sufluri diastolice).
Localizarea unui murmur cardiac pe torace oferă o indicație a structurii care se află la origine. Există astfel patru focare principale de auscultație, corespunzătoare valvelor cardiace, și câteva focare secundare de auscultație. Nu există o corespondență exactă între focarul de auscultare (locul în care turbulența este maximă) și locația anatomică a valvei în cauză (de unde începe turbulența). Când un murmur este intens, se aude pe piept și „focalizarea auscultației” sale poate fi dificil de determinat. În acest caz, putem ajuta la palpare, ceea ce face posibilă simțirea unui tremur sub piele legat de turbulență și, prin urmare, identificarea maximă a acestora.
Cele patru focare principale de auscultare:
Momentul în care se aude un murmur cardiac corespunde poziției sale în raport cu ciclul cardiac, adică în timpul auscultației, în raport cu sunetele normale ale inimii (primul sunet cardiac (B1, închiderea valvelor atriale). -Ventricular) și al doilea sunet cardiac (B2, închiderea valvelor sigmoide aortice și pulmonare)).
Se spune că un murmur este sistolic dacă este perceput între primul (B1) și al doilea (B2) sunet al inimii, adică dacă apare în timpul sistolei cardiace atunci când ventriculii se contractă și evacuează sângele către aortă și pulmonar. artera . Se spune că un murmur este diastolic dacă este perceput între B2 și B1, adică în timpul diastolei cardiace , când ventriculii se umplu cu sânge care vine din atrii .
În funcție de poziția sa față de sistolă sau diastolă, murmurul va fi protosistolic sau diastolic dacă este perceput la începutul ciclului cardiac corespunzător, mezo-sistolic sau diastolic dacă este perceput la mijlocul ciclului cardiac corespunzător, și diastolică tele-sistolică dacă este percepută la sfârșitul ciclului cardiac corespunzător. Se spune că un murmur este holo-sistolic sau diastolic dacă este perceput pe întreaga parte a ciclului cardiac corespunzător.
Timbrul (sau tonul) unei respirații va depinde de gradientul de presiune (diferența) care o generează. Este un parametru subiectiv cu o terminologie proprie. Vom vorbi astfel despre o
respirație aspră, inhalată, aspirantă, muzicală ...
Respirațiile înalte sunt generate de diferențe puternice de presiune, în timp ce respirațiile mai grave sunt generate de diferențe mai mici de presiune.
Iradierea respirației corespunde traseului parcurs de respirație de la punctul său de plecare. Indică aproximativ direcția fluxului sanguin. Intensitatea sa este, prin definiție, mai mică decât la punctul său de plecare.
Intensitatea unui suflat cardiac este exprimată în a șasea, conform următoarei clasificări:
| 1/6 - lea | Foarte scăzut, necesită liniște în cameră și un observator cu experiență |
| 2/6 - lea | Slab, dar ușor de văzut cu stetoscopul |
| 3/6 - lea | Zgomot mediu, destul de puternic, dar care necesită auscultarea stetoscopului |
| 4/6 th | Zgomotos, tremurând, auzit doar cu marginea stetoscopului sprijinită pe piept |
| 5/6 - lea | Foarte tare, auzit cu stetoscopul situat departe de piept |
| 6/6 - lea | Auzit la distanță de piept, fără stetoscop |
Intensitatea respirației este adesea legată de amploarea atacului de cord, dar această regulă are excepții.
Mai multe elemente pot provoca o modificare a auscultației unui murmur, ajutând la diagnosticarea etiologiei:
În majoritatea cazurilor, o bună auscultație cardiacă face posibilă etichetarea originii murmurului și determinarea caracterului său organic sau funcțional. Cu toate acestea, pot fi efectuate examinări suplimentare pentru a clarifica acest diagnostic.
Se va efectua un EKG pentru a căuta semne de hipertrofie ventriculară stângă (care pot indica stenoza aortică ) sau semne de boală cardiacă hipertrofică.
O ecografie cardiacă va face posibilă studierea structurii valvelor cardiace , iar structura miocardică pentru a studia impactul asupra mușchiului cardiac, Doppler va permite studiul fluxului sanguin.
Un suflat sistolic începe după primul sunet cardiac (B1) și se termină înainte de al doilea sunet (B2).
Cele mai frecvente cauze sunt stenoza aortică, insuficiența mitrală, comunicarea interventriculară.
În general, facem distincția între sufluri mezosistolice (intensitate maximă în mijlocul sistolei , clar separate de B1 și B2 printr-un spațiu liber), numite ejecție , secundare unui obstacol în ejecția sângelui, și sufluri holosistolice (constante pe toată sistola, fără spațiu liber cu zgomote), numit regurgitare , a cărui cauză principală este insuficiența mitrală.
O stenoză a valvei aortice poate produce o respirație tipică mesosystolique aspră și aspră, colectată pe marginea celui de-al doilea spațiu intercostal drept și care radiază către vasele gâtului ( arterele carotide ). Cele mai frecvente cauze sunt apariția calcificărilor valvelor aortice legate de îmbătrânire și, mai rar, bicuspidia (anomalie congenitală în care valva aortică este alcătuită din două pliante în loc de trei). La bicuspid, există o iradiere mică sau deloc. Intensitatea murmurului stenozei aortice scade atunci când stai în picioare. B2 poate fi reținut sau abolit în funcție de mecanismul sau severitatea bolii.
În cardiomiopatia hipertrofică cu obstrucție, obstrucția la ejecție este situată sub deschiderea valvei, ceea ce este normal. Respirația este percepută cel mai bine pe marginea stângă a sternului . Acest murmur crește în intensitate în picioare și în timpul manevrei Valsalva . De obicei, B2 este păstrat.
Aceasta se numește îngustare pulmonară sau stenoză. Sufletul este mezosolic, se aude la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal stâng și radiază în spațiul inter- scapulo- vertebral însoțit de un B2 scăzut și un fior .
Dacă valva mitrală este ineficientă , presiunea din ventriculul stâng devine mai mare decât în atriul stâng , ceea ce este normal, dar trecerea sângelui din ventricul în atriu nu mai este împiedicată, deoarece supapa este deteriorată. În mod normal, această fază este o contracție izovolumetrică (creșterea presiunii în ventricul care se contractă, dar volumul rămâne constant deoarece valvele mitrale și aortice sunt închise, până când valva aortică se deschide pentru a face loc ieșirii sistolice. Sângele după presiunea aortică este depășit) din ventricul, deoarece valva mitrală se închide corect (B1). Diferența de presiune crește de-a lungul sistolei și trecerea sângelui poate continua chiar și după închiderea valvelor aortice , explicând de ce acest murmur poate uneori „îneca” sunetul B2.
Murmurul este cel mai adesea holosistolic, dar în forme minime poate fi doar telesistolic. Este cel mai bine perceput la vârful inimii , radiază în axilă , este blând într-un jet de abur. Uneori este precedat de un clic. Poate fi, de asemenea, holosistolic (poate fi auzit în întreaga sistolă ).
Insuficiența mitrală poate fi funcțională, adică nu există o leziune la nivelul valvei mitrale. Cel mai frecvent este murmurul insuficienței mitrale funcționale observat în dilatarea ventriculului stâng .
În prolapsul valvei mitrale , valva mitrală este îngroșată, iar corzile sunt prelungite. La închiderea supapei, una dintre supape se mișcă înapoi prea departe și trece în spatele vecinului său. Dacă prolapsul devine suficient de mare, poate apărea insuficiență mitrală.
Orice manevră care vizează reducerea volumului ventricularului stâng (în picioare, așezat, manevra Valsalva ) poate crește durata respirației și poate reduce intensitatea acesteia. Dimpotrivă, orice manevră care vizează creșterea volumului ventricular stâng (ghemuit, ridicarea picioarelor, strângerea mâinilor) îi scade durata și crește intensitatea.
Acest murmur de insuficiență tricuspidă este tele- sau holosistolic, în general cel mai bine perceput la nivelul marginii stângi a sternului și maxim la nivelul apendicelui xifoid . Intensitatea sa este de obicei crescută în timpul inspirației (semnul lui Rivero Carvallo) prin revenirea venoasă crescută.
Cauzele insuficienței tricuspidiene sunt multiple. O formă primară este mai puțin frecventă și se poate datora endocarditei bacteriene , un infarct al ventriculului drept , în anomalia lui Ebstein ( boală cardiacă congenitală ).
De asemenea, poate apărea un prolaps al valvei tricuspidiene și poate fi responsabil pentru suflul telesistolic. Acest prolaps este neobișnuit fără un prolaps mitral concomitent.
Comunicarea interventriculară corespunde unui defect al peretelui ventricular, provocând o trecere directă a sângelui între ventriculul drept și ventriculul stâng ( șunt ). Respirația este holosistolică, radiază într-o „rază a roții”. Este cel mai bine perceput la nivelul spațiilor intercostale stânga a treia și a patra.
De obicei, un murmur puternic este în favoarea comunicării reduse, în timp ce un șunt masiv poate da anomalii foarte subtile de ausculație.
Suflurile diastolice încep după al doilea sunet cardiac (odată cu închiderea supapelor sigmoide) și se termină înainte de primul sunet. Prin urmare, acestea sunt percepute în timpul diastolei cardiace .
Principalele sunt insuficiența aortică, insuficiența pulmonară, stenoza mitrală.
Ele sunt adesea mai puțin intense decât murmurele sistolice și mai greu de detectat.
Respirația este descrisă ca moale, îndepărtată, inhalată, aspirantă. Este de intensitate scăzută. Se percepe mai bine la focarul aortic și la nivelul marginii drepte a sternului , mai bine auzit în poziție șezând și înclinat înainte, în expirație forțată. Radiază către vârful inimii .
Există, de asemenea, un clic de ejecție protosistolic și un zgomot mezosistolic uscat, legat de distensia rapidă și bruscă a aortei . Există, de asemenea, o stenoză mitrală funcțională prin reprimarea valvelor sub efectul fluxului de regurgitație (numită rulare Flint ) și percepută la vârf.
În cazul insuficienței aortice severe, murmurul poate fi holodiastolic.
Este cel mai adesea legată de hipertensiunea pulmonară ( murmur Graham Steel ) și se vede în al doilea spațiu intercostal stâng. Intensitatea sa poate crește în timpul inspirației.
Explozia secundară la o stenoză a arterei descendente anterioare stângi , numită și Dock de respirație, este similară cu respirația insuficienței aortice și se observă cel mai bine în al doilea și al treilea spațiu intercostal stâng. Prezența sa este totuși foarte rară.
Terminologia riguroasă nu vorbește despre „murmur diastolic” în timpul stenozei mitrale, ci despre „rulare diastolică”. Această anomalie auscultatorie este dificil de detectat, deoarece este foarte adesea de intensitate scăzută. În mod ideal, se aude când subiectul stă întins pe partea stângă (decubit lateral stâng).
În cazul stenozei mitrale (sau îngustării), se observă o explozie de B1 la vârful cardiac. De-a lungul marginii stângi a sternului , se simte un clic (clic de deschidere mitrală, auzit după B2 și care marchează sfârșitul relaxării izometrice). Inaugură rularea diastolică care se aude la vârf, în axilă și în decubitul lateral stâng, al cărui ton este grav și zgomotos. Se întărește în endiastolă, datorită contracției atriale .
Acest suflat poate fi însoțit de o explozie de B2 la focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonară și insuficiență tricuspidă funcțională în cazul dilatării ventriculului drept .
Respirația este cel mai bine auzită de-a lungul marginii stângi a sternului . Crește în intensitate în timpul inspirației. Stenoza tricuspidă este adesea asociată cu stenoză mitrală și rareori izolată. Aceasta este o afecțiune rară.
Tumorile benigne ale inimii, mixomul stâng sunt mult mai frecvente decât mixomurile dezvoltate în detrimentul inimii drepte. Ele pot provoca obstrucție în valva mitrală inducând un suflat similar cu cel al stenozei mitrale.
Creșterea fluxului sanguin prin valvele atrioventriculare ( mitrală pentru inima stângă și tricuspidă pentru inima dreaptă) poate produce, de asemenea, un suflu mezodiastolic.
Aceste sufluri sunt secundare turbulenței în fluxul de sânge dintr-o cameră de inimă de înaltă presiune la un sistem de presiune mai mică. De exemplu, dacă există un canal arterial persistent (o conexiune anormală între aortă și artera pulmonară care se închide în mod normal în timpul copilăriei), în care presiunea aortică este mai mare decât presiunea pulmonară.