Specialitate | Hematologie |
---|
CISP - 2 | B99 |
---|---|
ICD - 10 | D84.1 ( ILDS D84.110) |
CIM - 9 | 277,6 |
OMIM | 106100 |
BoliDB | 1821 |
MedlinePlus | 001456 |
eMedicină | 1048994 și 135604 |
eMedicină | Articolul / 1048994 |
Plasă | D054179 |
Pacient din Marea Britanie | Edemul angio-ereditar |
Angioedem ereditar (AEE) este o boală genetică rară caracterizată prin episoade recurente de umflare ( edem ) , situate pe fata, membranele mucoase și organele interne, uneori pot pune viața în pericol.
Potrivit Orphanet, angioedemul ereditar este denumit și angioedem , angioedem bradichinic , angioedem nonhistaminic , OAN , edem angioneurotic .
Termenul „edem angioneurotic ereditar” (HANO) este depășit, deoarece se credea că este pur legat de stresul cauzat de traume emoționale și / sau nevroze. Această imagine imprecisă a HAE a determinat mulți pacienți să fie calificați din greșeală ca instabili mintal; simptomele lor, care au fost extrem de dureroase, au fost deseori refuzate să fie tratate, în special cu umflături în interiorul tractului gastro-intestinal, vezicii urinare și organelor de reproducere. Medicina modernă a discreditat de atunci această teorie, eliminând termenul „nevrotic” de pe numele său.
Există trei tipuri de angioedem moștenit, care corespund unor mutații diferite ale genei proteinelor:
Prevalența HAE este estimată a fi între una din 10.000 și una din 50.000. Există aproximativ 50.000 de persoane cu HAE în Europa. Pentru Franța, estimarea este de aproximativ 1.000 de pacienți. De cele mai multe ori, primele simptome apar în jurul vârstei de 10 sau 20 de ani. HAE afectează femeile și bărbații cu aceeași frecvență.
Cu toate acestea, frecvența este probabil subestimată.
Există unele forme dobândite de angioedem, de origine alergică și posibil medicamentoasă (alergie la hidroxiclorochină, de exemplu)
În caz contrar, boala este ereditară cu transmitere autozomală dominantă, dar nu se manifestă neapărat; un defect genetic induce apoi un deficit de inhibitor al esterazei C1 (C1-INH), a cărui genă este SERPING1 . Fie organismul produce prea puțin din această proteină (AOH tip 1), fie această proteină nu este funcțională (AOH tip 2). HAE de tip I sunt de cinci până la șase ori mai frecvente decât tipul 2. Au fost descrise mai mult de 200 de mutații care cauzează boala. Transmiterea este de tip autosomal dominant : fiecare copil al unui pacient afectat va avea unul din doi risc de a fi afectat, rata de mutație de novo este 1/4: nu toți pacienții au unul dintre părinții lor.
C1-INH joacă un rol vital de reglare în ambele sisteme de reacție din organism: sistemul de contact al coagulării sângelui și sistemul complement al sistemului imunitar . În HAE, un deficit de C1-INH în ambele sisteme poate contribui la formarea edemului; cu toate acestea, peptida bradikinină pare să joace rolul central în sistemul de contact. Eliberarea bradikininei are loc la sfârșitul unei cascade de reacții, care este declanșată de organism ca răspuns la o leziune. Peptida face ca o cantitate crescută de lichid să treacă din vasele din țesuturi, ducând la formarea edemului. În același timp, dilată vasele și declanșează contracții musculare netede, care provoacă crampe și durere. În mod normal, eliberarea de bradikinină depinde de nivelul de calikreină care este limitat de acțiunea C1-INH; în cazul deficitului de C1-INH, se eliberează o cantitate de bradikinină considerabil mai mare decât este necesar.
Deficitul de C1-INH joacă, de asemenea, un rol în reducerea concentrației de C2 și C4, factori din sistemul complementului . Scăderea acestor factori nu are un rol foarte clar în boală, ci constituie un marker de diagnostic.
De conversie a angiotensinei inhibitor al enzimei utilizate pentru reducerea tensiunii arteriale poate declanșa , de asemenea atacuri severe de edem, din cauza efectului lor asupra metabolismului bradikininei. Convulsiile pot fi, de asemenea, favorizate prin contracepție orală sau terapie de substituție menopauzală, precum și prin prezența Helicobacter pylori în stomac. În multe cazuri, deficitul de C1-INH se datorează unor cauze necunoscute ( angioedem idiopatic ).
Boala autoimună poate provoca , de asemenea , o deficiență de C1-INH. În aceste cazuri, afecțiunea se numește angioedem dobândit ( angioedem dobândit , AOA).
Primele atacuri încep în copilărie, între 8 și 12 ani. Frecvența acestora este variabilă, în medie 8-9 atacuri pe an. Sunt rare înainte de 1 an și tind să fie exacerbate în adolescență.
De multe ori nu există o cauză directă identificabilă, deși la trauma ușoară și alți stimuli (stresul de exemplu) pot fi la originea convulsiilor, ceea ce înseamnă că este propus un tratament profilactic înainte de efectuarea unei proceduri medicale. De obicei, fără mâncărime sau urticarie nu sunt asociate convulsii, deoarece nu este o reacție alergică. Edemul progresează treptat peste 12 până la 36 de ore, apoi se rezolvă spontan timp de 2 până la 5 zile. Aceste crize sunt adesea precedate de prodromuri (semne de avertizare), cum ar fi oboseala, erupții cutanate sau dureri musculare.
Edem piele cauza adesea roseata si durere, dar nu mâncărime. Acestea afectează cel mai adesea pielea sau membranele mucoase ale feței, extremităților sau organelor genitale și pot fi desfigurante.
Umflarea căilor respiratorii superioare (laringe, nas, limbă) este deosebit de periculoasă deoarece poate provoca sufocare dacă nu este tratată la timp, timpul dintre apariția simptomelor și sufocare poate fi foarte scurt (câteva zeci de minute). Angioedemul faringelui și laringelui se manifestă ca angioedem .
Formele digestive sunt adesea confundate cu cele ale colicilor abdominale sau ale apendicitei. Acestea se caracterizează prin dureri abdominale care pot fi însoțite de greață sau diaree. Pot exista ascite . Atacurile gastrice pot dura în medie de la 1 la 5 zile și pot necesita spitalizare pentru o gestionare eficientă a durerii și hidratare. Se știe că atacurile abdominale determină o creștere semnificativă a numărului de celule albe din sânge la pacienți, de obicei între 13 și 30 000. Pe măsură ce simptomele încep să scadă, numărul începe să scadă încet, revenind la normal. .
HAE provoacă, de asemenea, umflături în diferite alte locuri, de cele mai multe ori la nivelul membrelor, organelor genitale, gâtului, gâtului și feței. Durerea asociată cu aceste umflături variază de la neplăcută la chinuitoare, în funcție de locație și severitate.
Este imposibil să se prezică unde și când va apărea următorul edem . În medie, majoritatea persoanelor cu HAE au un atac pe lună. Cu toate acestea, la unii pacienți angioedemul apare în fiecare săptămână, iar la alții, doar o dată sau de două ori pe an. Una din trei persoane cu această boală are cel puțin o dată în viață o criză care pune viața în pericol.
Diagnosticul poate fi întârziat cu câțiva ani, cu simptome asemănătoare cu cele ale unor boli mai frecvente, cum ar fi alergia sau colicile intestinale. Eșecul răspunsului la antihistaminice sau corticosteroizi oferă o indicație importantă, permițând o diferențiere de reacțiile alergice. Diagnosticul este deosebit de dificil de pus la pacienții care suferă exclusiv de crize gastro-intestinale. În afară de studierea istoricului familial, care oferă dovada bolii, doar o analiză de laborator poate oferi în cele din urmă certitudine. De regulă, nu se stabilește insuficiența C1-INH, ci o scădere a nivelului factorului complement C4. Acest lucru este implicat în lanțul de reacție al sistemului complementului, care este în mod constant hiperactiv din cauza lipsei de reglare de către C1-INH. Nivelul C4 poate fi totuși normal și diagnosticul este apoi confirmat prin măsurarea concentrației de C1-INH (tip 1) sau a activității acestuia din urmă (tip 2).
Un test C4 ar trebui făcut la alți membri ai familiei.
Testarea genetică (căutarea unei mutații a genei SERPING1 ) nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului. Au fost identificate peste 400 de mutații.
Managementul HAE a făcut obiectul publicării recomandărilor de către mai multe grupuri de experți internaționali în 2012 și 2013 (recomandări americane).
Acesta are ca scop oprirea progresiei ulterioare a edemului cât mai repede posibil, ceea ce poate salva viața pacientului, mai ales în cazul unei crize laringiene. Concentratul C1-INH, extras din sângele donatorului, poate fi administrat intravenos. Există, de asemenea, o formă recombinantă a proteinei.
Icatibant este primul antagonist al receptorului B2 de bradikinină, principalul mediator al AEE. Blocând acești receptori, icatibantul inhibă acest mediator, dar dă rezultate mixte în tratamentul atacului. 15 iulie 2008, Agenția Europeană pentru Evaluarea Medicamentelor a acordat o autorizație de introducere pe piață pentru icatibant, primul tratament subcutanat, disponibil în toată Europa pentru atacurile acute de angioedem ereditar (AOH). Ecallantide (inhibieur kalikreina) și lanadelumab (un anticorp monoclonal direcționat împotriva kalikreina ), par să aibă o eficiență bună privind criza sau prevenirea acesteia.
În acest scop, s-au folosit adesea hormoni sexuali masculini ( androgeni (de exemplu, Berinert P, danazol )), care cresc producția de C1-INH în ficat printr-un mecanism care nu a fost încă elucidat. Doza trebuie să fie cât mai mică posibil, din cauza efectelor secundare grave, cum ar fi creșterea în greutate, depresie, virilizare la femei, tensiune arterială crescută și colesterol crescut (LDL) Utilizarea androgenilor este problematică mai ales la copii; este contraindicat la femeile gravide. Apariția tumorilor hepatice benigne, observată în mai multe cazuri sub tratament cu androgen danazol , a dus la retragerea de pe piață a acestei substanțe la începutul anului 2005 în Germania.
Infuzia proteinei deficitare permite scurtarea convulsiilor.
DX-88 este un inhibitor al calikreinei în curs de dezvoltare ca medicament orfan pentru angioedemul ereditar. Icatibant este un antagonist selectiv al receptorilor pentru bradikinină, care trebuie să fie vândute ca medicament pentru angioedem ereditar orfan de Jerini AG , o companie farmaceutica din Germania, o companie de biotehnologie olandeză dezvoltă un inhibitor recombinant C1 pentru episoadele acute de angioedem ereditar. RhC1INH al lui Pharming și icatibantul lui Jerini sunt în prezent în stadiul III de dezvoltare și au statut de medicament orfan în Statele Unite și Europa.
Ca o alternativă, prin urmare, sunt utilizați și inhibitori ai fibrinolizei, cum ar fi acidul tranexamic , care au însă efecte terapeutice relativ slabe și efecte secundare supărătoare.
La pacienții care au avut o convulsie pe un inhibitor ECA , întreruperea acestuia din urmă este imperativă. Poate fi apoi pus pe un blocant al receptorilor angiotensinei II , dar acest lucru nu elimină complet riscul de recurență.
Prevenirea pe termen scurt este de obicei utilizată înainte de procedurile chirurgicale sau tratamentul dentar. În acest scop, concentratul C1-INH este administrat cu 1 sau 1 jumătate de oră înainte de operație, ceea ce este posibil pe cale subcutanată. În țările în care concentratul inhibitor C1 nu este disponibil sau în care acest concentrat este disponibil numai pentru situații de urgență (edem laringian), tratamentul cu doze mari de androgeni se administrează timp de 5-7 zile.
Boala, precum și moștenirea ei, au fost descrise pentru prima dată în 1888 de William Osler . Rolul deficitului de inhibitor al esterazei C1 a fost recunoscut în 1963.
Tratamentul cu C1-INH a fost descris pentru prima dată în 1976. Extras din sângele uman, riscul viral și-a limitat prescripția în unele țări, în special în SUA. Riscul a fost considerabil redus, inițial de un produs pasteurizat, apoi ultrafiltrat.