Subnutriție

Subnutriție Date esentiale Clasificare și resurse externe

ICD - 10	E43 E44 E46

Avertisment medical

Malnutriția este o conditie care rezulta din aportul nutrițional inadecvat în ceea ce privește consumul de energie al organismului. Când aporturile sunt inadecvate pe lângă faptul că sunt insuficiente, vorbim de malnutriție .

Subnutriția este clasificată în secțiunea de scădere nutrițională din Clasificarea internațională a bolilor .

Fiziopatologie

Subnutriția poate avea origini multiple. Etiologia este variat și poate asocia o afecțiune organică, psihiatrice sau sociale. Se spune că subnutriția este primară atunci când este indusă de o cauză directă și secundară atunci când este cauzată ca urmare a unei alte boli. Există două mecanisme fiziopatologice: deficit de aporturi și hipermetabolism.

Subnutriție din cauza lipsei aportului

În cazul lipsei de aport, se stabilește starea de post , care evoluează în mai multe etape. Sursele de energie în post sunt, pentru metabolismul carbohidraților, utilizarea glicogenului hepatic, precum și sinteza glucozei, și pentru metabolismul lipidelor, utilizarea acidului gras și ketogeneza .

• Postul imediat  : adaptarea la aportul discontinuu de alimente pentru mai puțin de douăsprezece ore. Secreția de insulină scade, în timp ce cea a glucagonului crește. Acest joc hormonal conduce la stimularea lipolizei și oxidarea acizilor grași , urmată de ketogeneza . Pentru a menține nivelul zahărului din sânge , glicogenoliza este exclusiv stimulată.

• Post scurt  : adaptare la absența consumului de alimente pe o perioadă de douăsprezece ore până la trei sau patru zile. Secreția de insulină scade și mai mult. Epuizarea depozitelor de glicogen duce la o scădere a zahărului din sânge. Singura sursă de glucoză a organismului este gluconeogeneza , care produce glucoza din aminoacizi din proteinele musculare, producând uree ca deșeu. Prin urmare, excreția de uree crește. Ketogeneza continuă.

• Postul prelungit  : după aproximativ cinci zile până la câteva săptămâni. Cetone Creșterea plasmă, în timp ce excreția ureei stabilizat la 50  mg / kg / zi . Această stabilizare este legată de o stabilizare a proteolizei care vizează economisirea proteinelor. Apar noi modificări hormonale, cu scăderea producției de hormoni tiroidieni.

• Faza terminală Când depozitele de lipide sunt epuizate, nivelurile plasmatice de acizi grași și cetone scad, în timp ce glicemia crește. De fapt, se observă o mobilizare crescută a proteinelor musculare scheletice pentru gluconeogeneză. Acesta din urmă duce la o creștere a excreției de uree și azot și are ca rezultat morbiditate și mortalitate ridicate .

Subnutriție prin hipermetabolism (cheltuieli energetice crescute)

În caz de agresiune a organismului (arsuri extinse, suferință acută a creierului, intervenții chirurgicale grele, stări infecțioase severe, insuficiență acută a organelor ...), metabolismul bazal - cheltuielile de energie în repaus - vor crește.

Etiologie

Din boli precum anorexia sau obezitatea pot duce la o stare de malnutriție. Edematoase decompensari (în particular ascita sau edeme ale membrelor inferioare ) , reprezintă , de asemenea , un factor care contribuie, suprasarcina hydrosodic în țesuturile extra-celulare care induc diluarea proteinelor și malabsorbție lor celulară.

Pierderea poftei de mâncare asociată cu vârsta sau tratamentul medical poate duce și la subnutriție. Diferite boli care modifică în cele din urmă conștiința ( boala Alzheimer , comă , boli mintale sau chiar sindromul Korsakoff ) sunt factori predispozanți pentru subnutriție.

Procesul de vindecare (plagă operativă, ulcer de presiune ) necesită resurse proteice suplimentare și de facto poate duce la o stare de subnutriție în absența suplimentării nutriționale.

Starea proastă a sistemului digestiv poate duce la subnutriție. Factorii sunt variați și includ afecțiuni ale gurii ( mucozită , stare dentară slabă), dificultăți de digestie ( greață , vărsături , constipație ), boli digestive ( ulcer peptic , diverse sindroame de malabsorbție).

Din punct de vedere social, condițiile precare de igienă a alimentelor pot duce la subnutriție: acesta este în special cazul în contextul foametei sau al sărăciei . Alcoolismul care provoacă în primul rând sindromul Korsakov (și a scăzut vigilență), induce , de asemenea , componenta socială a subnutriției.

Diagnostic

Clinic

De diagnosticare clinică se bazează în principal pe observarea schimbărilor în greutatea unui individ. Acest criteriu nu este totuși simplu (mai ales în cazul obezității ). Sunt luate în considerare alte semne, cum ar fi semnele fanterice (pliul pielii), pierderea în greutate vizibilă și plângerea persoanei.

Studiul valorii și variațiilor în timp ale indicelui de masă corporală (IMC) face posibilă orientarea diagnosticului de subnutriție. Valorile acceptate pentru estimarea unei stări de subțire (și, prin urmare, subnutriție) sunt:

• pentru o persoană cu vârste cuprinse între 18 și 69 de ani, un IMC mai mic de 18,5;
• pentru o persoană în vârstă de 70 de ani și peste, un IMC mai mic de 21 și pentru forma severă mai mică de 18;

Pierderea în greutate în ultimele șase luni este esențială pentru screeningul pentru subnutriție:

• pierderea în greutate> 5% într-o lună sau> 10% în șase luni indică subnutriție.
• pierderea în greutate> 10% într-o lună și / sau> 15% în șase luni indică o subnutriție severă.

(conform HAS) Clinica poate determina, de asemenea, calitatea și cantitatea ingestiei unei persoane pe o perioadă de timp. În medie, cerințele nutriționale ale unei femei adulte sunt de 2.000  kcal pe zi, iar cele ale unui bărbat 2.500  kcal . O evaluare nutrițională face posibilă compararea calității și cantității aporturilor (prin evaluarea valorii nutriționale a fiecărui aliment) și a pierderilor și cheltuielilor de energie. Un scor negativ conduce la stabilirea unei stări de subnutriție. În plus, valoarea scorului face posibilă anticiparea tratamentului care urmează să fie implementat și natura suplimentelor nutritive care trebuie furnizate.

Organic

Studiul rezervelor de ionogramă , glicemie și proteine ​​(determinarea albuminei și transtiretinei ) ghidează diagnosticul. Alți parametri permit determinarea factorilor care contribuie (pentru un proces inflamator, o creștere a CRP , pentru o evaluare a rezervelor de energie, o scădere a CPK / CKMM de exemplu).

Albuminemia, în absența sindromului inflamator și a hemodiluției, este utilizată pentru screeningul subnutriției, deși în realitate este mai predictivă a morbidității și mortalității decât un diagnostic clar de subnutriție:

- pentru persoanele sub 70 de ani, subnutriția este atins dacă albumina serică este mai mică de 30  g / l . Malnutriție severă este diagnosticată mai mică de 20  g / l .

- pentru persoanele de 70 de ani si peste, subnutriția este atins dacă albumina serică este mai mică de 35  g / l . Malnutriție severă este diagnosticată la mai puțin de 30  g / l .

Tratament

Tratamentul subnutriției este atât etiologic (cel al cauzelor), preventiv, cât și cel al stării de subnutriție în sine. Tratamentul etiologiei este la fel de variat ca și natura cauzelor.

Tratamentul malnutriției este între timp în prevenirea malnutriției, screening-ul, evaluarea și monitorizarea stării de malnutriție într-o suplimentare nutrițională, după cum este necesar, sau, în cele din urmă, o educație terapeutică pentru alimentele de bună practică.

O recomandare din partea Afssaps din Franța prevede că pentru o persoană spitalizată, un aport de 30  kcal / zi / kg este o valoare de referință pentru a preveni subnutriția . În urma unei evaluări nutriționale, strategia terapeutică se poate concentra pe asistența nutrițională în cele mai puțin grave forme (îmbogățirea proteinei-energetică a dietei, suplimentele nutriționale și fracționarea aportului alimentar) sau chiar spre nutriție.enterală sau parenterală.

Prevenirea

Prevenirea subnutriției este posibilă mai ales la persoanele în vârstă din instituții. 30-70% dintre vârstnici sunt subnutriți în căminele de bătrâni. Această subnutriție este adesea legată de boli și vârstnici, dar și de malnutriție și de lipsa de personal. Un instrument este în desfășurare, „Diagrama Iso-Nutrițională” de Didier Buffet. DIN va permite detectarea, prevenirea și urmărirea pacienților vârstnici. Acest instrument utilizează patru criterii: albumina din sânge, CRP, schimbarea greutății și IMC. Un studiu medico-economic va încerca să demonstreze că investiția în costul mediu zilnic al alimentelor (care este de 3 euro în Franța) și în raportul personal / rezidenți (care este 4/10 în Franța față de 10/10 în Elveția, 12/10 în Germania, 11/10 în Suedia) acest lucru va face posibilă hrănirea mai bună a persoanelor în vârstă și astfel se vor evita cascadele de complicații foarte costisitoare induse de o politică de control al costurilor. Scopul acestui studiu va fi să demonstreze că această politică este mult mai costisitoare în ceea ce privește cheltuielile de sănătate din cauza daunelor colaterale pe care le provoacă: subnutriție, declin al sistemului imunitar, infecții, escare, lipsă de personal, depresie, absenteism. abuz etc. În 2019, societățile învățate se îndreaptă spre eliminarea albuminemiei ca criteriu de screening pentru subnutriție, deoarece nu este specifică. Antropometria (în special greutatea) trebuie să fie principalul criteriu de screening. Pierderea inexplicabilă în greutate ar trebui să ridice imediat problema riscului de subnutriție și să cauzeze cercetări etiologice.

Suplimentarea orală

Este posibil să se mărească aportul de energie și proteine ​​prin:

• îmbogățirea mâncărurilor cu proteine ​​și calorii (brânză, șuncă, grăsime, lapte condensat) și nu limitarea consumului de produse grase, dulci și bogate în proteine

• împărțirea aportului alimentar, insuflarea convivialității în timpul meselor cu, în funcție de situație, implementarea ajutorului fizic sau psihologic.

• folosind suplimente nutritive orale industriale (în general 1 până la 2 kcal / ml și bogate în proteine). Există, de asemenea, produse adecvate pentru anumite patologii (escare, insuficiență renală).

Suplimentarea enterală

Hrănirea enterală este indicată în cazurile de subnutriție severă sau eșecul suplimentării orale. Necesită spitalizare pentru câteva zile și se efectuează prin plasarea unui tub nazogastric atunci când durata preconizată este mai mică de 6 săptămâni sau prin tub gastrostomic sau jejunostomic când durata așteptată este mai mare de 6 săptămâni, ceea ce ajută astfel la acoperirea proteinelor-energie are nevoie. Poate fi prescris pentru zi (continuu) sau noaptea (pacientul poate continua astfel să mănânce normal în timpul zilei). Pacientul trebuie să fie într-o poziție semi-așezată pentru a evita înghițirea pneumoniei din cauza bolii de reflux gastroesofagian . Cealaltă complicație este diareea (colonizarea bacteriană a cateterului, debit mare al cateterului, toleranță slabă etc.)

Suplimentare parenterală

Nutriția parenterală este indicată atunci când tractul digestiv este nefuncțional ( obstrucție digestivă , ileus complet, intestin scurt, greață / vărsături severe): nutriția parenterală este apoi completă. Când aporturile orale și enterale sunt insuficiente, vorbim de asistență nutrițională .

Nutriția parenterală folosește un canal central (sau un dispozitiv), cum ar fi o venă subclaviană , o venă femurală sau o venă jugulară internă. Dezavantajele nutriției parenterale sunt riscul de infecție, costul ridicat și mai ales faptul că ocolește tractul digestiv ( enterocitele nu sunt apoi hrănite). Acesta este motivul pentru care, dacă tractul digestiv este funcțional, ar trebui să se utilizeze întotdeauna nutriția enterală. Oprirea trebuie să fie treptată pentru a evita tulburările metabolice ( de exemplu, hipoglicemia ).

Consecințe

• Modificarea stării generale: slăbirea, astenia și anorexia sunt foarte frecvente
• Tulburări mentale : confuzie mentală, apatie, sindrom depresiv
• Tulburări digestive: diaree sau impactul fecal (care poate duce la obstrucție intestinală dacă nu este îngrijit)
• Ulcerele de presiune: apariția sau menținerea ulcerelor de presiune
• Căderi și fracturi: scăderea masei musculare favorizând căderile, lipsa de calciu și proteine ​​slăbind osul care astfel se rupe mai ușor.
• Pierderea autonomiei: scăderea masei musculare care poate afecta autonomia persoanei subnutrite pe termen scurt, mediu și lung.
• Complicații postoperatorii: în funcție de natura intervenției chirurgicale.

Incidența și prevalența

În Franța, un raport din 2002 al Înaltei Autorități pentru Sănătate indică faptul că aproximativ 50% dintre persoanele spitalizate suferă de o problemă de malnutriție.

Note și referințe

1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_recos_2006_09_25__14_20_46_375.pdf

Vezi și tu

Articole similare

• Indicele de masa corporala
• Malnutriție