Boala lui Vaquez

Boala lui Vaquez Frotiu de sânge de la un pacient cu policitemie vera Date esentiale

Specialitate	Hematologie

Clasificare și resurse externe

ICD - 10	D45
CIM - 9	238.4
ICD-O	M 9950/3
OMIM	263300
MedlinePlus	000589
Plasă	D011087
Medicament	Uramustină ( în ) , busulfan , pipobroman , Anagrelidă , hidroxiuree , ruxolitinib , peginterferon alfa-2a și pipobroman

Avertisment medical

Policitemia vera sau policitemia vera sau policitemia vera sau rubra este o boala mieloproliferativă , caracterizata printr - o policitemie (creștere semnificativă a hemoglobinei) , cu o creștere a hematocritului, numărul de celule roșii din sânge și o creștere a volumului total de celule.

Epidemiologie

Policitemia vera este o boală rară. Incidența sa este de 2,8 la 100.000 de locuitori, arătând o ușoară predilecție pentru sexul masculin și manifestându-se la adulții de vârstă mijlocie. Au fost raportate cazuri familiale, dar sunt rare.

Patogenie

Este, de fapt, o hiperplazie a țesutului hematopoietic cu proliferare mieloidă clonală predominantă pe linia eritrocitară la nivel medular și splenic: măduva roșie umple chiar diafiza oaselor lungi și pot exista (în mod excepțional) focare de hematopoieză extramedulară. Cele 3 linii medulare: eritroida, granulară și megacariocitară participă la această hiperactivitate. Acest fapt distinge, printre altele, policitemia esențială de policitemia secundară.

O mutație în Janus kinaza 2 (sau JAK2, care face parte din tirozin kinaze din plasmă) se găsește aproape constant în celulele sanguine nucleate. Această mutație ar provoca hipersensibilitate la anumiți factori de creștere și independență de eritropoietină (EPO). Cu toate acestea, nu este specific policitemiei vera și se găsește în alte sindroame mieloproliferative și, foarte rar, la subiecții normali.

Patogeneza simptomelor se bazează pe o creștere a volumului și vâscozității sângelui, care are ca rezultat:

• o încetinire a traficului;
• munca crescută a inimii;
• congestia splinei .

Diagnostic

Semne clinice

Este o boală la adult. Vârsta medie la diagnostic: 60 ani, 5-10% <40 ani.

Se poate manifesta prin:

• o tensiune arterială  ;
• o mâncărime și eritroză a pielii (aspect roșiatic al pielii);
• o splenomegalie (splină crescută).

Poate fi descoperit în timpul unei complicații:

• de tromboze venoase sau arteriale uneori complicate de sângerare  ;
• un ulcer gastric  ;
• un priapism  ;
• un sindrom Budd-Chiari .

Biologie

Numărul de celule roșii din sânge este mult crescut, în general între 7 și 10 milioane pe milimetru cub, dar poate ajunge la 15 milioane pe mm³. Nivelul de hemoglobină (Hb) și hematocritul sunt în general ridicate, dar uneori într-o proporție oarecum mai mică decât numărul de celule roșii din sânge, astfel încât policitemia este microcitică și hipocromă . Creșterea considerabilă a hematocritului duce la o creștere a vâscozității sângelui  : uneori este chiar dificil să se ia sânge din venă. Policitemia determină, de asemenea, o încetinire a VSH (viteza de sedimentare) care poate fi chiar zero.

Morfologia globulară este în general normală. Uneori putem găsi câteva eritroblaste , mai ales după o hemoragie. Cu cât numărul eritroblastelor este mai mare, cu atât prognosticul este mai slab. Numărul de reticulocite este de obicei normal, cu excepția sângerării.

Există o neutrofilie de ordinul a 15.000-30.000 neutrofile polinucleare / mm³. Mielemia poate fi, de asemenea, observată.

Numărul de trombocite ( trombocite ) poate fi crescut.

Mielograma și biopsia măduvei osoase arată o măduvă de culoare roșu închis și foarte celulare, cu hiperplazia țesutului mieloidă.

Fierul seric este normal sau scăzut , iar capturarea sa de măduvă este rapid. Bilirubina serică este la limita superioară a excreției și urină a valorilor normale și fecale urobilin poate fi crescută. Nivelul acidului uric din sânge este ușor crescut. Există o excreție urinară crescută de urate și 5% dintre subiecți prezintă simptome de urolitiază sau gută .

Volumul total de sânge , determinat de etichetarea celulelor roșii din sânge cu un izotop, este considerabil crescut, în timp ce volumul plasmatic este normal. Acest lucru face posibilă diferențierea unei adevărate policitemii de o hemoconcentrare. Analiza gazelor din sânge este utilă în diferențierea policitemiei vera de policitemia de origine cardiopulmonară.

Criteriile de diagnostic ale OMS

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a modificat în 2016 criteriile pentru diagnosticarea policitemiei vera.
Pentru a face diagnosticul, este necesar să aveți fie trei criterii majore, fie două criterii majore și criteriul minor în absența unei mutații JAK2.

Criterii majore:

• Nivelul de hemoglobină mai mare de 16,5 g / dL la bărbați sau 16 g / dL la femei

sau hematocrit mai mare de 49% la bărbați sau 48% la femei

sau creșterea volumului de sânge cu peste 25% față de normal

• Mutație JAK2 V617F
• Biopsia măduvei osoase care prezintă hipercelularitate care afectează toate cele 3 linii (panmioză) cu proliferare megacariocitară

Criterii minore:

• Niveluri reduse de eritropoietină serică (EPO)

Evoluţie

Boala progresează lent și poate, timp de zeci de ani, să rămână similară cu ea însăși, totuși complicațiile pot întuneca prognosticul. Supraviețuirea mediană de 14 ani, 24 dacă pacientul <60 ani.

Complicații

• Hemoragii  : datorită policitemiei (risc de peste 55% hematocrit ), sunt frecvente și uneori dramatice, constând în principal din epistaxis , hemoragii digestive, hemoragii retiniene (orbire sau restricție variabilă a câmpului vizual), cerebrale (în general letale) și postoperator. Extensive echimoze are loc cu cea mai mica trauma, dar purpură este rară. Sângerarea este observată în ciuda numărului mare de trombocite, deoarece, în cazul unui cheag, toți factorii de coagulare sunt consumați.
• Tromboză  : datorită trombopatiei , sunt și ele frecvente, dau naștere mai ales accidentelor cerebrovasculare, uneori ușoare (tulburări de vorbire, pareză ), uneori severe (paralizie, convulsii) și adesea letale. Mecanismul trombozei: vezi hemoragii (consumul factorilor de coagulare).
• La inima decompensata solUțioNeaZă după decenii de evoluție și este secundar de lucru cardiace a crescut datorită vâscozității sângelui. În acest moment vom reduce nivelul de saturație cu oxigen al sângelui arterial, ceea ce poate ridica dificultăți de diagnostic.
• Complicații digestive: ulcerul peptic (de obicei duodenal) există în 8% din cazuri; o combinație de policitemie vera și ciroză a fost descrisă ca sindrom Mosse; sângerările gastrointestinale și tromboza vaselor mezenterice și a venei portale sunt complicații destul de frecvente.
• Este posibilă transformarea într- o altă boală mieloproliferativă: transformarea în mielofibroză cu splină uriașă și hematopoieză extramedulară în 30% din cazuri după 10-15 ani de evoluție. Alții (<10%) se dezvoltă în leucemie mieloidă  ; se observă apoi o așa-numită etapă de tranziție „eritroleucemică”, în timpul căreia hemoleucograma prezintă policitemie și mieloză cronică unul lângă altul . Există, de asemenea, întreruperea în leucemia acută , la fel ca și transformarea în trombocitemie (leucemie plachetară).

Tratament

Tratamentul simptomatic

Complicațiile trombocitozei pot fi prevenite prin administrarea de aspirină la o doză anti-agregare (75 până la 160 mg / zi)

Hiperuricemia întâlnește alopurinol și alcalină hidratare.

Pruritul poate fi alinată de histamină H1 cetirizină

Tratament specific

Se bazează pe vărsarea de sânge . Ei au avantajul de a oferi o ușurare rapidă pacientului, dar dezavantajul declanșării ușoare a trombozei, uneori urmată de sângerări grave sau accidente cerebrovasculare fatale. Acestea sunt indicate subiecților tineri sau în timpul sarcinii sau în caz de urgență dacă hematocritul este mai mare de 55%. Sunt contraindicate dacă trombocitele sunt mai mari de 800.000 pe milimetru cub, cu excepția cazurilor de urgență. Ele duc, pe termen lung, la o deficiență de fier , care trebuie respectată. Acesta este un tratament restrictiv cu risc de trombocitoză secundară. Sângerarea constă în probe de 200 până la 300 ml cu sau fără reinjectare a plasmei, prelevate de două până la trei ori pe săptămână în caz de urgență, apoi la fiecare una până la trei luni. Nivelul optim de hematocrit care trebuie atins rămâne dezbătut: se pare că obiectivul unui nivel inferior (45%) ar putea reduce riscul de complicații cardiovasculare.

Hidroxiuree sau Pipobroman pot fi oferite în cazul subiectului noncompliant la sângerare sau dacă trombocitoza. Aceste medicamente pot fi administrate singure sau în combinație cu sângerări.

Tratamentul cu fosfor radioactiv 32 se administrează o dată, intravenos, sub formă de fosfat de sodiu marcat cu P 32, la o doză de 5 (uneori 10) milicurii. Acest tratament este oferit persoanelor cu vârsta peste 75 de ani sau cu o speranță de viață limitată. Cu toate acestea, este abandonat din ce în ce mai mult în fața riscului crescut de leucemie acută . Se bazează pe o singură injecție intravenoasă, urmată de o a doua injecție după 2 luni în caz de eșec. Eficacitatea este întârziată cu două luni și necesită controlul bolii timp de câțiva ani. Poate fi reînnoit în caz de reapariție.

Tratamentul cu interferon poate fi oferit la pacienții cu vârsta sub 50 de ani fără antecedente de tromboză.

Bioterapiile ar putea modifica viitoarea gestionare, un inhibitor al tirozin kinazei, ruxolitinib, este deja disponibil.

Boala necesită monitorizare clinică și de laborator regulată. Acesta este acoperit în Franța pentru bolile de lungă durată (acoperire 100%).

Articole similare

• Sindrom mieloproliferativ
• Hematologie
• Eritrocitoza

Note și referințe

1. (în) Mutații JAK2 în Policitemia Vera - Mecanisme moleculare și aplicații clinice , Ayalew Tefferi, New Eng J Med 2007; 356: 444-445
2. „  Policitemia primară (policitemia vera) și trombocitemia esențială: actualizarea 2015  ” , pe www.pjh.fr (accesat la 21 decembrie 2015 )
3. (în) S. Cerquozzi și A. Tefferi , "  Transformarea exploziei și creșterea fibrotică în policitemia vera și trombocitemia esențială: o revizuire literară a incidenței și a factorilor de risc  " , Blood Cancer Journal , vol.  5,13 noiembrie 2015, e366 ( PMID  26565403 , PMCID  4670948 , DOI  10.1038 / bcj.2015.95 , citit online , accesat la 21 decembrie 2015 )
4. (în) A. Tefferi , E. Rumi , G. Finazzi și H. Gisslinger , „  Supraviețuirea și prognosticul printre 1545 de pacienți cu policitemie vera contemporană, anul studiului internațional  ” , Leucemia , vol.  27,1 st septembrie 2013, p.  1874-1881 ( ISSN  0887-6924 , PMID  23739289 , PMCID  3768558 , DOI  10.1038 / leu.2013.163 , citit online , accesat la 21 decembrie 2015 )
5. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G și colab. Evenimente cardiovasculare și intensitatea tratamentului în policitemia vera , N Engl J Med, 2013; 368: 22-33
6. „  John Libbey Eurotext - Hematologie - Locul ruxolitinibului în policitemia vera, rezultatele studiului de înregistrare internațională (RĂSPUNS): autorizația de introducere pe piață în curând în Franța!  » , Pe www.jle.com (accesat la 21 decembrie 2015 )