Glomerulonefrita membranoase (sau GEM ) este o boală de rinichi caracterizată prin îngroșarea membranei bazale glomerulare, spiculated, adesea acoperit opuse sale depozite urinar imunoglobuline și fragmente de suplimente ( fracția C 3 ) pe biopsie renală. Se poate manifesta ca un sindrom nefrotic impur (prezența hematuriei , hipertensiunii sau insuficienței renale , singur sau simultan).
Este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la adulți. Originea sa este cel mai adesea nedeterminată, numită primară sau idiopatică, dar există 15% din formele secundare care dezvăluie o boală de bază.
Ultrafiltrarea sângelui care va da urina primară are loc în unitatea funcțională elementară a rinichiului : nefronul . Printr-un mecanism fizic ( presiune hidrostatică , presiune osmotică coloidală ) și biologic (selectivitatea componentelor sanguine ale membranei glomerulare), plasma este filtrată prin membrana bazală glomerulară și extensiile podocitare care formează căptușeala pentru urina primitivă, care va fi apoi succesiv modificat de diferitele structuri renale pentru a da urina finală.
Sindromul nefrotic se datorează anomaliilor anatomice sau funcționale ale membranei bazale glomerulare, care este în mod normal impermeabil la proteine de la o greutate moleculară (60000 daltoni, sau 60 kDa): pierderea rezultatelor de selectivitate în trecerea proteinelor în urină ( care apare atunci când se depășesc capacitățile fiziologice ale reabsorbției tubulare a proteinelor) și, prin urmare, proteinuria și hipoprotidemia (în ciuda sintezei crescute de proteine de către ficat).
Anomaliile prezente în glomerulonefrita extramembranoasă sunt anatomice, evidențiate de examinarea patologică a rezultatului biopsiei renale esențiale : găsește o membrană bazală glomerulară îngroșată, spiculată, adesea acoperită pe suprafața sa urinară cu depuneri de imunoglobuline și fragmente ale complementelor ( fracție C 3 ). Aceste leziuni ale MBG provoacă o scurgere de proteine din sânge către urina primară (prin definiție), dar și (și aceste simptome suplimentare fac să vorbească despre sindrom nefrotic impur) o scurgere de celule roșii din sânge ( globule roșii din sânge ), responsabil de ' hematurie . Este uneori asociat cu hipertensiune arterială sau chiar cu insuficiență renală acută .
Cauzele primare, numite „idiopatice” reprezintă majoritatea cazurilor. Este probabil că este vorba despre o boală autoimună : anticorpii circulanți direcționați împotriva „receptorului fosfolipazei A2 de tip M” (PLA2R) situat pe membrana podocitelor ( celule epiteliale diferențiate și ramificate care compun prospectul capsulei viscere Bowman ) o proporție mare de pacienți cu forma primară. 10% din cazuri au anticorpi împotriva THSD7A .
Un factor genetic ar putea exista: o mutație a genei PLA2R1 , ținta anticorpului, precum și prezența unui antigen HLA- DQA1 se găsesc frecvent la purtătorii bolii.
Cauzele secundare reprezintă 15% din cazuri și trebuie întotdeauna depistate. Sunt mai frecvente sub formele persoanelor în vârstă.
Această glomerulonefrită poate fi asociată cu anumite tipuri de cancer (inclusiv leucemia limfoidă cronică ). Poate fi, de asemenea, legat de anumite tratamente specifice acestor tipuri de cancer ( inhibitori ai tirozin kinazei , interferoni etc.). Cele mai frecvent asociate tumori solide sunt cancerul pulmonar și cancerul tractului digestiv.
Sunt posibile și alte boli concomitente: sarcoidoză , lupus , anumite infecții ( SIDA , sifilis , lepră etc.)
Anumite medicamente precum sărurile de aur , D-Penicilamina , captoprilul , AVK-urile , antidiabeticele orale , antiinflamatoarele nesteroidiene , pot provoca leziuni renale de acest tip.
Diagnosticul clinic nu este niciodată evident: nu există un semn specific când GEM este primar. Cu toate acestea, putem observa, asociat în grade diferite, ca în orice sindrom nefrotic impur:
Formele idiopatice pot avea un prognostic foarte bun, uneori cu remisie spontană (total într-o treime din cazuri, parțial în altă treime). cu toate acestea, boala poate evolua spre agravare și debutul insuficienței renale în stadiul final care necesită dializă .
Factorii de prognostic slab sunt, în momentul descoperirii bolii, insuficiența renală, prezența sindromului nefrotic , vârsta și sexul masculin.
Indicația pentru tratamentul sistematic cu corticosteroizi și / sau imunosupresoare rămâne dezbătută. Imunosupresoarele nu ameliorează prognosticul renal. În cazul sindromului nefrotic, combinația de metilprednisolonă și clorambucil ajută la conservarea funcției renale. La fel, în formele progresive, administrarea ciclosporinei face posibilă încetinirea degradării către insuficiență renală, dar într-o măsură mai mică decât în cazul combinației de metilprednisolon și clorambucil . Rituximab este la fel de eficientă pentru ciclosporină în proporție de remisiuni, dar permite accesul proteinurie de master mai mult.
Tromboza venoasă are un loc special în GEM: tromboza uneia (sau a ambelor) vene renale este frecventă, dar nu specifică acestei boli . Prevenirea trombozei este asigurata de anticoagulare, pe bază de heparină sau de vitamina K, indicată atunci când albumina scade sub 20 g / l .