Specialitate | Pneumologie |
---|
CISP - 2 | R82 |
---|---|
ICD - 10 | J90 și J91 |
CIM - 9 | 511.9 |
MedlinePlus | 000086 |
eMedicină | 299959 |
Plasă | D010996 |
Un revărsat pleural fluid este prezența lichidului în cavitatea pleurală, adică între cele două straturi ale pleurei , stratul visceral aderând la plămâni și prospectul parietal aderat la cutia toracică . De obicei, acest spațiu este virtual.
În funcție de mărimea revărsatului, acesta poate fi demonstrat clinic prin intermediul auscultației pulmonare și percuției și radiologic pe o radiografie toracică, pe baza unei examinări cu ultrasunete sau a unei tomografii.
O puncție pleurală face posibilă ameliorarea pacientului și, după analiza lichidului, cunoașterea originii.
Este o boală frecventă, estimată la 1 milion de cazuri pe an în Statele Unite.
Revărsatul pleural se poate forma:
Lichidul conținut în acest spațiu poate fi de diferite tipuri: transudat , lichid apropiat de lichidul extracelular sau exsudat , lichid bogat în celule și proteine. Exsudatul poate fi împărțit în mai multe categorii, cum ar fi exsudatul hemoragic, chilos sau purulent.
Cea mai frecventă cauză este insuficiența cardiacă , a doua fiind cancerul .
Cea mai rapidă detectare posibilă a unui revărsat pleural face posibilă reducerea mortalității asociate, mai ales atunci când este asociată cu pneumonie.
Simptomele asociate revărsării pleurale sunt vagi și nespecifice. Cele mai frecvente sunt durerile toracice și dispneea . Celelalte simptome suspecte sunt intoleranța progresivă la efort sau oboseală. Toleranța revărsatului depinde de volumul său, dar și de viteza de formare și de starea pulmonară subiacentă.
Diagnosticul clinic, fără mijloace radiologice, al unui revărsat pleural este dificil. Există multe semne, dar sensibilitatea și specificitatea lor sunt slabe.
Putem cita inspecția vizuală care arată o scădere a mișcărilor unui hemitorax sau o concavitate a spațiilor intercostale, percuția bazelor pleurale dezvăluind o matitate sau percuția auscultatorie efectuată prin plasarea stetoscopului sub ultima coastă. tractul pulmonar. Toate aceste semne sunt dependente de observator, fiabilitatea lor este slabă.
Cel mai bun semn clinic este probabil fremitus (în) . Se efectuează cu pacientul așezat. Mâinile observatorului sunt plasate opuse bazelor pulmonare de ambele părți ale coloanei. Pacientul scoate un sunet de joasă frecvență, de exemplu „treizeci și trei” . Deoarece lichidul nu conduce sunete de joasă frecvență, spre deosebire de aer, observatorul simte o diferență de vibrații între partea cu revărsat pleural și partea sănătoasă. Sensibilitatea este de aproximativ 80% pentru o specificitate de 85% (raport de probabilitate pozitivă 5,7, raport de probabilitate negativ 0,2).
Cel mai grav semn din punct de vedere al sensibilității este auscultația pulmonară . Lichidul scăzând transmiterea sunetelor respirației ( murmur respirator ), acestea sunt înăbușite la nivelul revărsării și cresc mai sus, în legătură cu fenomenele de condensare a plămânului. Sensibilitatea acestui semn este între 40% și 80%.
Clasificarea are loc după o puncție a revărsatului de diagnostic (puncția unei cantități mici de lichid pentru a efectua analize asupra compoziției sale) sau subtractivă (puncția unei cantități "mari" de lichid pentru a ușura pacientul de simptomele pe care le sufera de). Analiza lichidului pleural face posibilă atât rafinarea suspiciunii de diagnostic, cât și orientarea prognosticului. Următoarele analize trebuie efectuate pe lichidul perforat:
Un revărsat de tip inflamator este exudat , de exemplu din cauza infecției. Se opune unui revărsat neinflamator sau transudat , datorat, de exemplu, insuficienței cardiace , dar separarea dintre cele două tipuri nu este întotdeauna clară.
Un revărsat asemănător exudatului este bogat în proteine. Mai exact, raportul proteinopleurie / proteinemie este mai mare de 0,5. Concentrația LDH de lichid pleural este mai mare de 200 UI / l, cu un raport de concentrație lichid pleural / ser mai mare de 0,6. Nivelurile de bilirubină sau colesterol din lichid sunt, de asemenea, crescute.
În cazul insuficienței cardiace tratate cu diuretice , concentrația lichidului pleural în proteine sau în LDH poate crește, ceea ce poate duce la un diagnostic fals de exudat, dacă acest lucru nu este legat de concentrațiile serice ale acelorași molecule.
Din punct de vedere clinic, diagnosticul de revărsat pleural este dificil de realizat, deoarece simptomele nu sunt foarte specifice și semnele la examenul clinic nu sunt foarte sensibile (aproximativ 80% pentru fremitus ) și nu foarte specifice. Utilizarea examenelor para-clinice este necesară atât pentru a confirma sau a pune diagnosticul, dar și pentru a găsi o cauză.
Imagistica, indiferent dacă este efectuată într-un mod convențional prin radiografie toracică sau neconvențională cu ultrasunete toracice sau scaner, face posibilă atât confirmarea diagnosticului, cât și stratificarea pacienților cu risc de revărsare complicată (compartimentată); imagistica este, de asemenea, un ajutor pentru procedura de drenaj.
Radiografie pulmonară , luată într - o poziție în picioare, se poate detecta o efuziune de 200 ml și ar trebui să fie examinarea prima linie. Efectuat în decubit lateral, cel mai mic volum detectat este de 50 ml . Revărsatul pleural se manifestă prin prezența unei radiopace, adică a unei zone albe, de obicei în partea declinantă (cea mai joasă) a radiografiei. Plămânul, umplut cu aer, plutește deasupra lichidului. Volumul său fiind redus (lichidul ocupând spațiu), se condensează, alveolele sunt golite de aerul lor. Aceasta formează atelectazie , condensarea plămânului neventilat chiar deasupra efuziunii. Diagnosticul poate fi mai dificil atunci când revărsatul presupune apariția unui „plămân alb” sau când revărsatul este septat.
Cu ultrasunete permite vizualizarea revărsarea și poate contribui la realizarea unei toracocenteză .
Toracică Scanerul face posibilă pentru a evidenția efuziune, să cuantifice, să examineze structurile adiacente ( pleura , pulmonare) , ceea ce face posibil să se direcționeze către o cauză.
Thoracentesis recuperează câțiva mililitri de lichid și să facă o analiză biochimice, citologice și bacteriologic. Poate fi ghidat de o ecografie . Apariția lichidului pleural poate indica o cauză (lichid clar, sângeros sau purulent ...). Testul nivelului de proteină permite distincția între un transudat (nivel scăzut de proteine) și un exudat (nivel ridicat). Determinarea LDH în lichidul pleural face, de asemenea, posibilă distincția, această rată fiind ridicată în caz de exudat. Citologia are o sensibilitate imperfectă în cazurile de origine tumorală și nu permite ca acest diagnostic să fie exclus în caz de normalitate. Această puncție poate fi pur și simplu exploratorie, dar poate fi și evacuatoare.
Biopsie trans-toracica face posibilă recuperarea unui eșantion de pleură pentru analiza anatomo patologice. Se poate face „orb” sau ghidat de un scaner, cu performanțe diagnostice mai bune în acest caz.
Tratamentul cauzei este, în toate cazurile, esențial (tratamentul insuficienței cardiace , bolilor infecțioase).
Un revărsat moderat, fără consecințe, poate fi respectat. Dacă pacientul este jenat, poate fi propusă evacuarea revărsatului său, fie prin puncție pleurală , fie prin plasarea unui cateter lăsat la loc pentru o perioadă de timp. Dacă lichidul pleural este gros (în cazul unui hemotorax de exemplu), evacuarea acestuia poate necesita instalarea unui canal de scurgere .
Dacă revărsatul este recurent, se poate discuta o intervenție mai extinsă: talc (sau pleurodeză ) a pleurei pentru a usca aceasta din urmă și a forma o cicatrice care va uni cele două foi sau implantarea unui dispozitiv care să permită îndepărtarea pleurei. iterativ, fără o nouă puncție („cateter tunel”). aceste două tehnici sunt echivalente din punct de vedere al rezultatului pentru confortul pacientului.
Un revărsat para-pneumonic este definit ca prezența lichidului între pleură care apare wikt: concomitent cu pneumonie. Această complicație este relativ frecventă, variind de la 10% la 60% din totalul pneumoniei, în funcție de studiile luate în considerare. Se consideră a fi „complicat” dacă este necesară o procedură de diagnostic sau terapeutică pentru vindecarea acesteia, cum ar fi o puncție, instalarea unui tub toracic sau o intervenție chirurgicală la nivel toracic.
Fiziopatologia revărsării para-pneumoniceEfuziunile para-pneumonice se împart în trei faze formând un continuum .
Faza exudativă este prima dintre acestea. Este legat de o creștere a permeabilității vaselor de sânge, cauzată de molecule inflamatorii secretate în pneumonie ( citokine ). Dacă fluxul devine mai mare decât capacitatea de resorbție a pleurei, rezultatul este un revărsat pleural asemănător exudatului (nu au fost detectați germeni).
Faza fibrino-purulentă apare imediat ce bacteriile și neutrofilele trec în lichidul pleural. Acest lucru duce la consumul de elemente ale exsudatului, cum ar fi oxigenul și glucoza . Distrugerea neutrofilelor în lupta împotriva bacteriilor eliberează LDH . Lichidul rezultat din această fază conține, prin urmare, mai puțină glucoză decât sângele, are un pH mai mic, deoarece celulele funcționează anaerob și conțin un nivel ridicat de LDH.
Ultima fază este faza de organizare legată de acțiunea fibroblastelor atrase de inflamația care secretă și apoi organizează separarea fibrinei sau septa . Această ultimă fază este cea mai dăunătoare pentru plămâni cu formarea de plăci rigide, reducând conformitatea acesteia .
Lichidul pleural este format din puroi. Tratamentul constă în evacuarea acestui lichid și punerea acestuia pe antibiotice .
Hemotorax este o efuziune de sânge în cavitatea pleurală. Cauzele frecvent întâlnite sunt traume și neoplasme.
Chylothorax este o efuziune a limfei în cavitatea pleurală.
Este cel mai adesea secundar cancerului pulmonar , cancerului mamar sau limfomului .