Revărsat pleural

Revărsat pleural Imagine Descriere Revărsat pleural - Carcinom mamar metastatic Caz 166 (5477628658) .jpg. Date esentiale
Specialitate Pneumologie
Clasificare și resurse externe
CISP - 2 R82
ICD - 10 J90 ​​și J91
CIM - 9 511.9
MedlinePlus 000086
eMedicină 299959
Plasă D010996

Wikipedia nu oferă sfaturi medicale Avertisment medical

Un revărsat pleural fluid este prezența lichidului în cavitatea pleurală, adică între cele două straturi ale pleurei , stratul visceral aderând la plămâni și prospectul parietal aderat la cutia toracică . De obicei, acest spațiu este virtual.

În funcție de mărimea revărsatului, acesta poate fi demonstrat clinic prin intermediul auscultației pulmonare și percuției și radiologic pe o radiografie toracică, pe baza unei examinări cu ultrasunete sau a unei tomografii.

O puncție pleurală face posibilă ameliorarea pacientului și, după analiza lichidului, cunoașterea originii.

Este o boală frecventă, estimată la 1 milion de cazuri pe an în Statele Unite.

Cauze

Revărsatul pleural se poate forma:

Lichidul conținut în acest spațiu poate fi de diferite tipuri: transudat , lichid apropiat de lichidul extracelular sau exsudat , lichid bogat în celule și proteine. Exsudatul poate fi împărțit în mai multe categorii, cum ar fi exsudatul hemoragic, chilos sau purulent.

Cea mai frecventă cauză este insuficiența cardiacă , a doua fiind cancerul .

Clinic

Cea mai rapidă detectare posibilă a unui revărsat pleural face posibilă reducerea mortalității asociate, mai ales atunci când este asociată cu pneumonie.

Simptomele asociate revărsării pleurale sunt vagi și nespecifice. Cele mai frecvente sunt durerile toracice și dispneea . Celelalte simptome suspecte sunt intoleranța progresivă la efort sau oboseală. Toleranța revărsatului depinde de volumul său, dar și de viteza de formare și de starea pulmonară subiacentă.

Diagnosticul clinic, fără mijloace radiologice, al unui revărsat pleural este dificil. Există multe semne, dar sensibilitatea și specificitatea lor sunt slabe.

Putem cita inspecția vizuală care arată o scădere a mișcărilor unui hemitorax sau o concavitate a spațiilor intercostale, percuția bazelor pleurale dezvăluind o matitate sau percuția auscultatorie efectuată prin plasarea stetoscopului sub ultima coastă. tractul pulmonar. Toate aceste semne sunt dependente de observator, fiabilitatea lor este slabă.

Cel mai bun semn clinic este probabil fremitus  (în) . Se efectuează cu pacientul așezat. Mâinile observatorului sunt plasate opuse bazelor pulmonare de ambele părți ale coloanei. Pacientul scoate un sunet de joasă frecvență, de exemplu „treizeci și trei” . Deoarece lichidul nu conduce sunete de joasă frecvență, spre deosebire de aer, observatorul simte o diferență de vibrații între partea cu revărsat pleural și partea sănătoasă. Sensibilitatea este de aproximativ 80% pentru o specificitate de 85% (raport de probabilitate pozitivă 5,7, raport de probabilitate negativ 0,2).

Cel mai grav semn din punct de vedere al sensibilității este auscultația pulmonară . Lichidul scăzând transmiterea sunetelor respirației ( murmur respirator ), acestea sunt înăbușite la nivelul revărsării și cresc mai sus, în legătură cu fenomenele de condensare a plămânului. Sensibilitatea acestui semn este între 40% și 80%.

Clasificare

Clasificarea are loc după o puncție a revărsatului de diagnostic (puncția unei cantități mici de lichid pentru a efectua analize asupra compoziției sale) sau subtractivă (puncția unei cantități "mari" de lichid pentru a ușura pacientul de simptomele pe care le sufera de). Analiza lichidului pleural face posibilă atât rafinarea suspiciunii de diagnostic, cât și orientarea prognosticului. Următoarele analize trebuie efectuate pe lichidul perforat:

Transudat-Exudat

Un revărsat de tip inflamator este exudat , de exemplu din cauza infecției. Se opune unui revărsat neinflamator sau transudat , datorat, de exemplu, insuficienței cardiace , dar separarea dintre cele două tipuri nu este întotdeauna clară.

Un revărsat asemănător exudatului este bogat în proteine. Mai exact, raportul proteinopleurie / proteinemie este mai mare de 0,5. Concentrația LDH de lichid pleural este mai mare de 200 UI / l, cu un raport de concentrație lichid pleural / ser mai mare de 0,6. Nivelurile de bilirubină sau colesterol din lichid sunt, de asemenea, crescute.

În cazul insuficienței cardiace tratate cu diuretice , concentrația lichidului pleural în proteine ​​sau în LDH poate crește, ceea ce poate duce la un diagnostic fals de exudat, dacă acest lucru nu este legat de concentrațiile serice ale acelorași molecule.

Teste suplimentare

Din punct de vedere clinic, diagnosticul de revărsat pleural este dificil de realizat, deoarece simptomele nu sunt foarte specifice și semnele la examenul clinic nu sunt foarte sensibile (aproximativ 80% pentru fremitus ) și nu foarte specifice. Utilizarea examenelor para-clinice este necesară atât pentru a confirma sau a pune diagnosticul, dar și pentru a găsi o cauză.

Imagistica

Imagistica, indiferent dacă este efectuată într-un mod convențional prin radiografie toracică sau neconvențională cu ultrasunete toracice sau scaner, face posibilă atât confirmarea diagnosticului, cât și stratificarea pacienților cu risc de revărsare complicată (compartimentată); imagistica este, de asemenea, un ajutor pentru procedura de drenaj.

Radiografie pulmonară , luată într - o poziție în picioare, se poate detecta o efuziune de 200  ml și ar trebui să fie examinarea prima linie. Efectuat în decubit lateral, cel mai mic volum detectat este de 50  ml . Revărsatul pleural se manifestă prin prezența unei radiopace, adică a unei zone albe, de obicei în partea declinantă (cea mai joasă) a radiografiei. Plămânul, umplut cu aer, plutește deasupra lichidului. Volumul său fiind redus (lichidul ocupând spațiu), se condensează, alveolele sunt golite de aerul lor. Aceasta formează atelectazie , condensarea plămânului neventilat chiar deasupra efuziunii. Diagnosticul poate fi mai dificil atunci când revărsatul presupune apariția unui „plămân alb” sau când revărsatul este septat.

Cu ultrasunete permite vizualizarea revărsarea și poate contribui la realizarea unei toracocenteză .

Toracică Scanerul face posibilă pentru a evidenția efuziune, să cuantifice, să examineze structurile adiacente ( pleura , pulmonare) , ceea ce face posibil să se direcționeze către o cauză.

Biologie

Thoracentesis recuperează câțiva mililitri de lichid și să facă o analiză biochimice, citologice și bacteriologic. Poate fi ghidat de o ecografie . Apariția lichidului pleural poate indica o cauză (lichid clar, sângeros sau purulent ...). Testul nivelului de proteină permite distincția între un transudat (nivel scăzut de proteine) și un exudat (nivel ridicat). Determinarea LDH în lichidul pleural face, de asemenea, posibilă distincția, această rată fiind ridicată în caz de exudat. Citologia are o sensibilitate imperfectă în cazurile de origine tumorală și nu permite ca acest diagnostic să fie exclus în caz de normalitate. Această puncție poate fi pur și simplu exploratorie, dar poate fi și evacuatoare.

Biopsie trans-toracica face posibilă recuperarea unui eșantion de pleură pentru analiza anatomo patologice. Se poate face „orb” sau ghidat de un scaner, cu performanțe diagnostice mai bune în acest caz.

Tratament

Tratamentul cauzei este, în toate cazurile, esențial (tratamentul insuficienței cardiace , bolilor infecțioase).

Un revărsat moderat, fără consecințe, poate fi respectat. Dacă pacientul este jenat, poate fi propusă evacuarea revărsatului său, fie prin puncție pleurală , fie prin plasarea unui cateter lăsat la loc pentru o perioadă de timp. Dacă lichidul pleural este gros (în cazul unui hemotorax de exemplu), evacuarea acestuia poate necesita instalarea unui canal de scurgere .

Dacă revărsatul este recurent, se poate discuta o intervenție mai extinsă: talc (sau pleurodeză ) a pleurei pentru a usca aceasta din urmă și a forma o cicatrice care va uni cele două foi sau implantarea unui dispozitiv care să permită îndepărtarea pleurei. iterativ, fără o nouă puncție („cateter tunel”). aceste două tehnici sunt echivalente din punct de vedere al rezultatului pentru confortul pacientului.

Cazuri speciale

Revărsat para-pneumonic

Un revărsat para-pneumonic este definit ca prezența lichidului între pleură care apare wikt: concomitent cu pneumonie. Această complicație este relativ frecventă, variind de la 10% la 60% din totalul pneumoniei, în funcție de studiile luate în considerare. Se consideră a fi „complicat” dacă este necesară o procedură de diagnostic sau terapeutică pentru vindecarea acesteia, cum ar fi o puncție, instalarea unui tub toracic sau o intervenție chirurgicală la nivel toracic.

Fiziopatologia revărsării para-pneumonice

Efuziunile para-pneumonice se împart în trei faze formând un continuum .

Faza exudativă este prima dintre acestea. Este legat de o creștere a permeabilității vaselor de sânge, cauzată de molecule inflamatorii secretate în pneumonie ( citokine ). Dacă fluxul devine mai mare decât capacitatea de resorbție a pleurei, rezultatul este un revărsat pleural asemănător exudatului (nu au fost detectați germeni).

Faza fibrino-purulentă apare imediat ce bacteriile și neutrofilele trec în lichidul pleural. Acest lucru duce la consumul de elemente ale exsudatului, cum ar fi oxigenul și glucoza . Distrugerea neutrofilelor în lupta împotriva bacteriilor eliberează LDH . Lichidul rezultat din această fază conține, prin urmare, mai puțină glucoză decât sângele, are un pH mai mic, deoarece celulele funcționează anaerob și conțin un nivel ridicat de LDH.

Ultima fază este faza de organizare legată de acțiunea fibroblastelor atrase de inflamația care secretă și apoi organizează separarea fibrinei sau septa . Această ultimă fază este cea mai dăunătoare pentru plămâni cu formarea de plăci rigide, reducând conformitatea acesteia .

Pleurezie purulentă

Lichidul pleural este format din puroi. Tratamentul constă în evacuarea acestui lichid și punerea acestuia pe antibiotice .

Hemotorax

Hemotorax este o efuziune de sânge în cavitatea pleurală. Cauzele frecvent întâlnite sunt traume și neoplasme.

Chilotorax

Chylothorax este o efuziune a limfei în cavitatea pleurală.

Pleurezie malignă

Este cel mai adesea secundar cancerului pulmonar , cancerului mamar sau limfomului .

Note și referințe

  1. (en) Light RW, Boli pleurale , Lippincott, Williams și Wilkins,2007, Ed. A 5- a  .
  2. (în) Maskell NA, „  Bacteriologia infecției pleurale prin metode genetice și mortalitate standard și semnificația sa  ” , Am J Respir Crit Care Med ,2006( PMID  16840746 )
  3. (în) George RB, „  Efuziunile pleurale în pneumoniile nebacteriene  ” , N Engl J Med , Vol.  283, nr .  24,1970, p.  1346-7. ( PMID  5478461 )
  4. (în) Kato Y, „  Un caz de citonegalovirus mononucleoză asociat cu revărsat pleural  ” , Acta Paediatr Jpn ,1994
  5. (în) Zarogoulidis K "  efuziune pleurală și algoritm de management malign  " , J Thorac Dis ,2013( PMID  24102015 )
  6. (în) Chang WT, "  Lupus eritematos sistemic cu prezentare inițială a revărsării pleurale empiematoase la pacienții vârstnici de sex masculin: o provocare de diagnostic  " , J Microbiol Immunol Infect ,2013( PMID  22608845 )
  7. (în) Aslan M, "  Edem difuz și revărsat pleural bilateral masiv ca prezentare a lupusului eritematos sistemic  " , Lupus ,2011( PMID  20921153 )
  8. (în) Avnon LS, „  Revărsarea pleurală asociată cu artrita reumatoidă: ce predominanță celulară să anticipăm?  " , Rheumatol Int ,2007( PMID  17294192 )
  9. (ro) Porcel JM și colab. , "  Efuziunile pleurale din insuficiența cardiacă congestivă  " , Semin Respir Crit Care Med ,2010( PMID  21213200 )
  10. (ro) Zhou Q și colab. , „  Valoarea de diagnostic a peptidei natriuretice N-terminale pro-creier pentru revărsarea pleurală din cauza insuficienței cardiace: o meta-analiză  ” , Heart (BMJ) ,2010( PMID  20511623 )
  11. (ro) Cardenas și colab. , „  Articol de recenzie: hidrotorax hepatic  ” , Aliment Pharmacol Ther ,2004( PMID  15274663 )
  12. (ro) Naha K și colab. , „  Prezentarea primară a pancreatitei calcice cronice cu revărsat pleural masiv unilateral  ” , BMJ Case Rep ,2013( PMID  24130204 )
  13. (ro) Shah D și colab. , "  Fistula pancreaticopleurală care complică pancreatita cronică  " , BMJ Case Rep ,2012( PMID  22878984 )
  14. Marel M, Zrustova M, Stasny B, Light RW, Incidența revărsării pleurale într-o regiune bine definită. Studiu epidemiologic în Boemia centrală , Chest, 1993; 104: 1486-9
  15. (în) Andrew Dunn, Essentials of Hospital Medicine: A Practical Guide for Clinicians , World Scientific ,2012, 1 st  ed. , 1176  p. ( ISBN  978-981-4354-90-5 și 981-4354-90-2 , citiți online )
  16. (en) Light RW, Manualul bolilor pleurale , Oxford, Anglia: Oxford University Press (publicația Arnold),2003, A 2 -a  ed. ( ISBN  0-340-94017-4 și 9780340940174 )
  17. Bhatnagar R, Maskell N, Diagnosticul modern și managementul revărsărilor pleurale , BMJ, 2015; 351: h4520
  18. (en) Kalantri S și colab. , "  Precizia și fiabilitatea semnelor fizice în diagnosticul revărsării pleurale  " , Respir Med ,2007( PMID  16965906 )
  19. (în) Bohadana AB și colab. , "  Detectarea anomaliilor pulmonare prin percuție auscultatorie: un studiu comparativ cu percuția convențională  " , Respirație ,1986( PMID  3797828 )
  20. (ro) Guarino JR și colab. , "  Percuție auscultatorie: o metodă simplă de detectare a revărsatului pleural  " , J Gen Intern Med ,1994( PMID  8164080 )
  21. (en) Wong CL și colab. , "  Are acest pacient un revărsat pleural?"  " , JAMA ,2009( PMID  19155458 )
  22. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr, Efuziuni pleurale: separarea diagnostic a transudaților și exudaților , Ann Intern Med, 1972; 77: 507-13
  23. (în) Steven A. Sahn , „  Obținerea maximă din analiza lichidului pleural  ” , Respirologie , vol.  17,1 st februarie 2012, p.  270–277 ( ISSN  1440-1843 , DOI  10.1111 / j.1440-1843.2011.02100.x , citit online , accesat la 29 mai 2016 )
  24. F. Rodríguez-Panadero și J. López Mejías , „  Niveluri scăzute de glucoză și pH în revărsările pleurale maligne: semnificație diagnostică și valoare prognostică în ceea ce privește pleureza  ”, American Review of Respiratory Disease , vol.  139,1 st martie 1989, p.  663–667 ( ISSN  0003-0805 , DOI  10.1164 / ajrccm / 139.3.663 , citit online , accesat la 29 mai 2016 )
  25. K. Gowrinath , P. Jyothi și C. Raghavendra , „  Cauza neobișnuită a efuziunii pleurale bilaterale  ”, Jurnalul de cercetări clinice și diagnostice: JCDR , vol.  9,1 st iunie 2015, OJ02 - OJ03 ( ISSN  2249-782X , PMID  26266156 , PMCID  4525545 , DOI  10.7860 / JCDR / 2015 / 12548.6109 , citit online , accesat la 29 mai 2016 )
  26. Filiz Koșar , Sibel Yurt , Burcu Arpınar Yiğitbaș și Barıș Șeker , „  Valoarea comparativă a nivelului lichidului pleural adenozin deaminază și neopterină în utilitatea diagnosticului tuberculozei pleurale  ”, Tuberkuloz Ve Toraks , vol.  63,1 st decembrie 2015, p.  243–249 ( ISSN  0494-1373 , PMID  26963307 , citit online , accesat la 29 mai 2016 )
  27. Surapan Charoentunyarak , Sarassawan Kananuraks , Jarin Chindaprasirt și Panita Limpawattana , „  Sticla de cultură de sânge și metode de sticlă de cultură standard pentru detectarea agenților patogeni bacterieni în revărsarea pleurală parapneumonică  ”, Jundishapur Journal of Microbiology , vol.  8,1 st octombrie 2015, e24893 ( ISSN  2008-3645 , PMID  26587217 , PMCID  4644317 , DOI  10.5812 / jjm.24893 , citit online , accesat la 29 mai 2016 )
  28. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr, Efuziuni pleurale: separarea diagnostic a transudaților și exudaților , Ann Intern Med, 1972; 77: 507-513
  29. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA, Valoarea diagnosticului testelor care discriminează revărsările pleurale exudative și transudative , Chest, 1997; 111: 970-980
  30. Romero-Candeira S, Fernández C, Martín C, Sánchez-Paya J, Hernández L, Influența diureticelor asupra concentrației proteinelor și a altor componente ale transudaților pleurali la pacienții cu insuficiență cardiacă , Am J Med, 2001; 110: 681- 686
  31. (în) Blackmore CC și colab. , „  Estimarea volumului fluidului pleural: o regulă de predicție a radiografiei toracice  ” , Acad Radiol ,1996( PMID  8796649 )
  32. (ro) Raasch BN și colab. , „  Revărsarea pleurală: explicația unor aparențe tipice  ” , AJR Am J Roentgenol ,1982( PMID  6981972 )
  33. Mercaldi CJ, Lanes SF, Ghidarea cu ultrasunete scade complicațiile și îmbunătățește costul îngrijirii în rândul pacienților supuși toracentezei și paracentezei , Chest, 2013; 143: 532-8
  34. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ, Biopsie pleurală standard versus biopsie cu ac de tăiere ghidată de CT pentru diagnosticarea bolii maligne în revărsările pleurale: un studiu controlat randomizat , Lancet , 2003; 361: 1326-30
  35. Shaw P, Agarwal R, Pleurodesis for efuzions pleural malign , Cochrane Database Syst Rev, 2004; 1: CD002916
  36. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC și colab. Efectul unui cateter pleural de locuit față de tubul toracic și pleurodeza talcului pentru ameliorarea dispneei la pacienții cu revărsat pleural malign: studiul controlat randomizat TIME2 , JAMA, 2012; 307: 2383-9
  37. (ro) Fine MJ și colab. , „  Regula de predicție pentru identificarea pacienților cu risc scăzut cu pneumonie dobândită în comunitate  ” , N Engl J Med ,1997( PMID  8995086 )
  38. (ro) Taryle DA și colab. , „  Incidența și corelațiile clinice ale revărsărilor parapneumonice în pneumonia pneumococică  ” , Chest ,1978( PMID  679746 )
  39. Feller-Kopman D, Light R, boala pleurală , N Engl J Med, 2018; 378: 740-751


Vezi și tu