Medicina bazată pe dovezi

Medicina bazată pe dovezi

Date esentiale Clasificare și resurse externe

Coduri - Q	QT31
Plasă	D019317

Avertisment medical

Medicina bazata pe dovezi (sau medicina bazată pe dovezi  , a se vedea alte sinonime ) este definit ca „utilizarea constiincios, explicită și judicioasă a celor mai bune date disponibile pentru luarea deciziilor cu privire la îngrijirea fiecărui pacient, [...] o practică de integrând fiecare expertiză clinică cu cele mai bune date clinice externe rezultate în urma cercetărilor sistematice ” . Termenul englezesc Medicină bazată pe dovezi ( EBM ) este mai frecvent utilizat și uneori termenii medicină bazată pe dovezi sau medicină bazată pe dovezi . Aceste dovezi provin din studii clinice sistematice, cum ar fi studiile controlate randomizate dublu-orb , meta-analize , posibil studii transversale bine construite sau studii de urmărire.

Dezvoltat mai întâi ca un set de tehnici educaționale pentru citirea și evaluarea calității științifice a literaturii medicale copleșitoare de astăzi, „EBM este acum utilizat de manageri, medici și, de asemenea, în alte scopuri, cum ar fi reînnoirea educației medicale, ajutarea judecății clinice sau chiar ca o justificare pentru programe de raționalizare a resurselor financiare și materiale în organizarea îngrijirii ” .

Problemă de traducere

Termenul „  Medicină bazată pe dovezi  ” a fost inventat în anii 1980 în Canada de Gordon Guyatt , de la Facultatea de Medicină McMaster , pentru a desemna această practică pe care clinicienii o dezvoltaseră de peste un deceniu.

Dovezile se pot traduce în dovezi (plural). „  Dovezi  ” pot fi traduse și prin dovezi (la plural), ceea ce este convingător , adică ceea ce stă la baza expertizei clinicianului (vezi Paradigma , infra ) împreună cu așa-numita cercetare clinică „externă”., și nu, așa cum se crede adesea, singurele dovezi din cercetările clinice în afara experienței și judecății specifice ale medicului: „Fără expertiză clinică, practica riscă să cadă sub tirania dovezilor, deoarece chiar și cele mai bune dovezi externe pot fi inaplicabile sau inadecvate pentru [pacient specific pentru care suntem responsabili] ”. Cu alte cuvinte, pentru ca dovezile să fie concludente, acestea trebuie evaluate atât din interiorul, cât și din afara diadei pacient-medic. „  Dovezi  ” se referă la aceste două imperative.

Problema este că medicina este mult mai mult decât știința, iar medicina EBM nu face excepție; în special, se bazează implicit pe cei patru piloni ai eticii medicale , după cum a subliniat Joseph Watine, un medic francez care a analizat domeniile ghidurilor de practică clinică și EBM. Potrivit lui Watine, a devenit imperativ să se standardizeze terminologia, în franceză ca și în alte limbi.

Dezbaterile în curs de desfășurare în comunitatea vorbitoare de limbă engleză despre ceea ce este și ar trebui să fie EBM, ce se spune că este și ce este cu adevărat, sugerează că termenul în sine pune probleme. Vezi Obiecții la EBM , infra .

Paradigmă

Potrivit fondatorilor săi, David Sackett  (în) , William Rosenberg , Muir Gray  (în) , Brian Haynes și Scott Richardson , medicina bazată pe dovezi combină:

• Expertiza clinicianului . „Prin expertiză clinică individuală, înțelegem abilitatea și judecata pe care fiecare clinician le câștigă prin experiența și practica clinică. Expertiza se manifestă în mai multe moduri, dar mai ales prin diagnosticare eficientă ”.

• Pacientul . „La fel și luând în considerare - cu compasiune - drepturile, preferințele și experiența pacientului în deciziile legate de tratamentul său. "

• Cele mai bune date clinice externe. „Prin cele mai bune date clinice externe înțelegem cercetări relevante din punct de vedere clinic, adesea din cercetarea medicală de bază , dar în principal cercetarea clinică în cele mai exacte și precise analize centrate pe pacient (inclusiv examinări clinice )., Despre puterea markerilor prognostici și, în cele din urmă, pe eficacitatea și siguranța regimurilor terapeutice , de reabilitare și de prevenire . "

Proces

Procesul EBM parcurge următorii pași:

1. Formularea unei întrebări clinice clare și precise pe baza unei probleme clinice ridicate
2. Căutarea în literatură a articolelor clinice relevante și adecvate despre problemă
3. Evaluarea critică a validității și utilității rezultatelor găsite ( „nivelul dovezilor” )
4. Aplicarea rezultatelor evaluării în practica clinică pentru o îngrijire personalizată a fiecărui pacient.

Conexiune EBM - EPP:

1. Evaluarea practicii profesionale: evaluați consecințele pentru a vă îmbunătăți experiența clinică.

Nivelul dovezilor în medicina bazată pe dovezi

Datele cercetării oferă dovezi științifice (deci datate ), luând în considerare rezultatele statistice ale studiilor clinice. Instrumentul pentru producerea acestor cunoștințe care este favorizat de cercetători este studiul clinic randomizat (RCT).

Clasificarea recomandărilor

Clasificarea recomandărilor

Scară	Definiție
LA	Date disponibile care justifică o recomandare la nivel înalt
B	Date disponibile care justifică o recomandare de nivel intermediar
VS	Date insuficiente disponibile pentru a justifica o recomandare

Nivelul dovezilor: tipul de date utilizate în recomandări

• a = Date publicate într-o revistă științifică evaluată de colegi
• b = Date prezentate la un congres științific cu un comitet de selecție și disponibile sub formă de rezumat.

Nivelul dovezilor după tipul de date

Scară	Definiție
I a, b	Cel puțin 1 studiu clinic randomizat - meta-analize ale studiilor randomizate
II a, b	Studii clinice non-randomizate - Cohorte sau studii de caz-control - Metaanaliza cohortelor sau studii de caz-control
III	Analiză expertă bazată pe alte date disponibile

Nivelurile de dovezi furnizate de literatură (studii terapeutice)

Niveluri de dovezi științifice și grade de recomandări ( Haute Autorité de santé )

Nivelul dovezilor științifice furnizate de literatură	Gradul recomandărilor
Nivel 1 (LE1) Studii controlate randomizate de mare putere (numere suficiente) - Metaanaliza studiilor controlate randomizate - Analiza deciziilor pe baza unor studii bine realizate	Dovada științifică stabilită A ( dovedită )
Nivel 2 (LE2) Studii controlate randomizate cu putere redusă (numere insuficiente) - Studii controlate non-randomizate bine efectuate - Studii de cohortă	Prezumția științifică B ( probabil )
Nivelul 3 (LE3) Studii caz-control	Nivel scăzut de dovezi C ( Acceptat )
Nivelul 4 (LE4) Studii comparative cu tendințe semnificative - Studii retrospective - Serii de cazuri - Studii epidemiologice descriptive (transversale, longitudinale)	Nivel scăzut de dovezi C ( Acceptat )
În lipsa studiilor	În Recomandările se bazează pe consensul experților

Extensie EBM

Abordarea EBM a fost extinsă și în alte domenii pentru a ajuta la luarea deciziilor politice în scopul raționalizării ajutoarelor publice și publice: este politica bazată  pe dovezi (en) , care este „din ce în ce mai menționată în politicile de luptă împotriva sărăcie, dar și în domeniile justiției sau educației și mai general al dezvoltării ” .

Dovezi bazate pe practica este o extensie a EBM la profesiile din domeniul sănătății și domenii educaționale .

În Franța, bazat pe dovezi este promovat de exemplu în pedagogie de Franck Ramus și în economie de Pierre Cahuc și André Zylberberg . Specialistul în drept și ministrul educației naționale Jean-Michel Blanquer se bazează pe abordarea bazată pe dovezi pentru a legitima reforma guvernului lui Édouard Philippe privind educația. Această abordare inspirată, Jean-Michel Blanquer, a influențat și deciziile sub președinția lui Nicolas Sarkozy în cadrul prevenirii împotriva delincvenței. Acest lucru a dus la crearea unei evaluări a comportamentelor de risc de la grădiniță.

Obiecții la EBM

Pentru a fi pe deplin înțeles, EBM trebuie văzut ca una dintre transformările medicinei occidentale. Proiectul inițial a fost preluat de influențe mai profunde pentru a-l plasa într-o perspectivă practică mai largă . Dezbaterea asupra relevanței sale este controversată.

Când fondatorii EBM au dezvoltat abordarea în medicina umană , inițiativa a ridicat o serie de obiecții în comunitatea științifică:

• În numele medicinei fiind o artă la fel de mult ca o știință, principiile EBM prezentate ca paradigmă dominantă sunt puternic opuse.

• Pionierii EMB sunt cercetători care își însușesc instrumentele medicului. Se presupune că reduce partea subiectivității în deciziile medicale, aceasta conduce la diverse abateri (cum ar fi aplicarea mecanică a recomandărilor din studiile EBM) și împiedică libertatea intelectuală a medicului.

• EBM urmărește mai ales reducerea bugetelor alocate asistenței medicale.

• Abordarea faptică a bolii și a terapiei se bazează pe modele statistice în care boala nu mai este luată în considerare din punctul de vedere al individului (al subiectului), ci din punctul de vedere al populației (al grupului).

• Există o absență a studiilor și a datelor științifice pentru un anumit număr de acte clinice care nu vor fi niciodată evaluate folosind abordarea EBM sau studiile nereprezentative ale pacienților la care pretind că se aplică. Există zone gri în practica clinică.

• Există probleme de rezolvat în medicina „primului contact” (în special în medicina generală) cel mai adesea legată de mai multe patologii, în care dimensiunile sociale, culturale, familiale și de sănătate sunt amestecate. Medicul generalist trebuie să interpreteze, de asemenea, un mod individualizat de prezentare a bolii, mai degrabă decât să recunoască un tablou clinic clasic. „De cele mai multe ori medicul trebuie să decidă în caz de urgență. Trebuie să aibă întotdeauna legătură cu indivizii ”.
• Observarea existenței acestui decalaj între recomandări și realitate ne obligă să reconsiderăm locul factorului uman în practica medicală. Acest fenomen este descris ca inerție clinică, care este definită de neaplicarea de către practicieni a recomandărilor și a bunelor practici, deși le cunosc. Acest decalaj rezultă dintr-o divergență între două logici atunci când vine vorba de implementarea medicului în „viața reală”, adică în context de fiecare dată unic al pacientului pe care îl are. În fața lui, acest nou mod de a face medicina : pe de o parte, logica obiectivă, în esență statistică, a marilor studii clinice, pe de altă parte, propria sa, subiectivă și bazată pe ființa umană descrisă aici sub denumirea din motive medicale. Pentru acest autor, însă, aceste două logici pot fi reconciliate prin practicarea unui medicament în care modelul terapeutic este cu adevărat centrat pe persoană, acest cuvânt aplicându-se atât pacientului, cât și medicului care îl tratează.
• În Franța, dacă EBM este în general bine acceptat în contextul evaluării medicamentelor, este mult mai puțin în ceea ce privește evaluarea practicilor în psihologie și psihiatrie. Cu toate acestea, unii profesioniști (susținuți de asociații de pacienți) susțin că acesta este un particularism francez și că generalizarea EBM la psihologie și psihiatrie este posibilă și de dorit.

EBM și etică medicală

• Medicina „bazată pe dovezi” promovează o categorie de date în detrimentul „datelor contextuale” . Datele contextuale sunt specifice cazului: cuprind aspecte socio-culturale, emoționale, psihosociale, instituționale, socio-economice și nu sunt unice numai pentru pacient. Medicii și instituțiile medicale poartă valori care influențează deciziile medicale în același mod ca și datele științifice. În studiile clinice randomizate (RCT), instrument metodologic principal al EBM, sunt insensibile la datele contextuale referitoare la individualitatea pacienților.

• Diseminarea dovezilor în scopuri clinice are un instrument privilegiat: recomandarea (a practicii clinice: RPC sau a bunei practici: RBP). Diseminarea informațiilor științifice trebuie să fie întotdeauna însoțită de rezerve din cauza statutului provizoriu al oricărei cunoștințe produse de știință.

• EBM ar putea interfera cu judecata clinică, deoarece căutarea dovezilor înlocuiește capacitatea de judecată a medicului și, prin urmare, produce protocoale de acțiune clinică care pot elimina orice inițiativă de la medici și îngrijitori.

• Practicianul are o povară considerabilă în medicina bazată pe dovezi. Depinde de el să integreze dovezile în expertiza sa și să ia în considerare alegerile pacientului. Recomandările pot fi văzute ca limite la autonomia și libertatea practicienilor care pot fi confundați. Deseori, utile și relevante lipsesc. Și mai mult, decizia cea mai întemeiată se poate dovedi a nu fi acceptabilă din punct de vedere etic sau împotriva interesului superior al pacientului.

Revizuiri metodologice și de evaluare

Acest proces prin fapte este un proces empiric - controlat fără „experiență naturală” - folosind metoda experimentală .

Cu toate acestea, conform criticilor EB, această abordare este limitată din punct de vedere epistemologic și metodologic, din punct de vedere practic și teoretic. Pașii prin fapte pot fi, așadar, considerați ca tehno-științificismul vede „mizeria științismului”. Mai mult, în medicina din Statele Unite și Canada, există promovarea științei bazată pe extinderea sferei de acțiune și, astfel, luarea în considerare a ceea ce este neglijat de medicina bazată pe dovezi . Cu toate acestea, în Franța aceste dezbateri nu sunt publicate.

Bibliografie

• Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou, R. Brian Haynes, Medicină bazată pe dovezi . Medicina bazata pe dovezi , Elsevier Colectia de buzunar Medicina in franceza ( ISBN  978-2-84299-773-1 ) , 304 pagini, ( 1 st  ediție), 2007 (februarie) (carte + CD)

• Următoarele articole din revista Médecine de S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • EBM și alegerea pacientului: (1) Decideți „ce dovezi”?
  • EBM și alegerea pacientului: (2) EBM și practici medicale
  • EBM și alegerea pacientului: (3) Cu ce ​​informații?
  • EBM și alegerea pacientului: (4) Pentru ce decizie?
  • EBM și alegerea pacientului: (5) Medicină bazată pe dovezi: valoarea incertitudinii
• (ro) GIDEON (Rețeaua globală a bolilor infecțioase și a epidemiologiei) Boli infecțioase emergente, Centrul pentru controlul bolilor, 2003
• Bruno Falissard. „Subiectul statistic al EBM arată ca pacientul meu psihiatric? ". în, Abel Guillen (2017), Eseu epistemologic pentru psihiatria de mâine . Erès.

• Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle și colab., „De ce să fim interesați de noțiunea de„  politică bazată pe dovezi  (en)  ”? », Revue Tiers Monde , 2009/4 (nr. 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. [ citește online ]

Vezi și tu

Articole similare

• Test clinic
• Studiu randomizat, dublu-orb
• Placebo (farmacologie)
• Efectul placebo
• Evaluarea practicilor profesionale  : PPE în 2007.
• Practica bazata pe dovezi

linkuri externe

• Resurse legate de sănătate  :
  • (ro)  Rubricile subiectului medical
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• Link-uri EBM pe www.chu-rouen.fr
• Site-ul oficial EBM la www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zékri, Laboratorul de farmacologie experimentală și clinică, 1998
• „  EsPeR  ” ( Arhivă • Wikiwix • Archive.is • Google • Ce trebuie făcut? ) (Accesat la 30 martie 2013 ) Evaluare personalizată a riscurilor: instrument destinat medicilor generaliști (dezvoltat de INSERM)

Note și referințe

1. (în) Sackett DL și colab., „  Medicină bazată pe dovezi: ce este și ce nu este  ” , BMJ , vol.  312, nr .  7023,Ianuarie 1996, p.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , citiți online )„Utilizarea conștiincioasă, explicită și judicioasă a celor mai bune dovezi actuale în luarea deciziilor cu privire la îngrijirea pacienților individuali. Practica EBM înseamnă integrarea expertizei clinice individuale cu cele mai bune dovezi clinice externe disponibile din cercetarea sistematică ”.
2. (în) Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R. Medicină bazată pe dovezi . British Medical Journal 1995; 310: 1085-6.
3. (en) Watine J, „  Traduceri ale conceptului„ Medicină bazată pe dovezi ”în diferite limbi: este timpul pentru standardizarea internațională?  » , Clin. Chem. Laborator. Med. , vol.  48, nr .  9,septembrie 2010, p.  1227–8 ( PMID  20618091 , DOI  10.1515 / CCLM.2010.266 ).
4. Guy Jobin - Inserm (2002).
5. (en) Sackett DL și colab., „  Medicină bazată pe dovezi: ce este și ce nu este  ” , BMJ , vol.  312, nr .  7023,Ianuarie 1996, p.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , citiți online )
6. „Fără expertiză clinică, practica riscă să fie tiranizată de dovezi, deoarece chiar și dovezi externe excelente pot fi inaplicabile sau inadecvate pentru un pacient individual. "
7. Rețineți că „  medicina bazată pe dovezi  “ nu poate fi tradus ca „Medicina bazată pe dovezi“ (în franceză acest anglicism este respinsă de Académie fonder et baser , langue-fr.net ). Unii clinicieni prefera termenul de „medicament bazat pe nivelul de dovezi“ .
8. „Prin expertiză clinică individuală înțelegem competența și judecata pe care clinicienii individuali o dobândesc prin experiența clinică și practica clinică. Experiența sporită se reflectă în multe moduri, dar mai ales într-un diagnostic mai eficient și mai eficient și în identificarea mai atentă și utilizarea cu compasiune a predicamentelor, drepturilor și preferințelor pacienților individuali ”
9. „Prin cele mai bune dovezi clinice externe disponibile, ne referim la cercetări relevante din punct de vedere clinic, adesea din științele de bază ale medicinei, dar mai ales din cercetarea clinică centrată pe pacient în acuratețea și precizia testelor de diagnostic (inclusiv examenul clinic), puterea markerilor prognostici, și eficacitatea și siguranța regimurilor terapeutice, de reabilitare și preventive. Dovezile clinice externe invalidează testele și tratamentele de diagnostic acceptate anterior și le înlocuiesc cu altele noi, care sunt mai puternice, mai precise, mai eficiente și mai sigure. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle și colab., „De ce să fim interesați de noțiunea de„ politică bazată pe dovezi ”? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (nr. 200), p. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [arhivă]
11. Franck Ramus, Către o educație bazată pe dovezi , Ramus meninge, 11.03.2016 (actualizat la 22 iunie 2018)
12. Pierre Cahuc și André Zylberberg, Negaționismul economic și cum să scapi de el, Flammarion, 2016
13. Mattea Battaglia, Cum funcționează și se înconjoară Jean-Michel Blanquer pentru a regândi școala , Lemonde.fr, 15.01.2018 ( în .pdf )
14. Marie-Estelle Pech, Evaluările programate în grădiniță trezesc emoție , LeFigaro.fr, 10/12/2011
15. P. Even, B. Guiraud-Chaumeil, „Confruntarea cu sistemul de sănătate american” în spitalele universitare din anul 2000 . Paris: ed. Prévat, 1996: 239
16. (în) D. Grahame-Smith, „  Evidence based medicine: Socratic dissident  ” , British Medical Journal , Vol.  310, nr .  6987,1995, p.  1126-1127 ( DOI  10.1136 / bmj.310.6987.1126 ).
17. Dominique Lecourt : Dicționar de gândire medicală , editat de D. Lecourt (2004 reed. PUF / Quadrige, Paris, 2004) ( ISBN  2-13-053960-2 ) .
18. (în) Naylor CD. Zonele gri ale practicii clinice: unele limite pentru medicina bazată pe dovezi . Lancet. 1995; 345: 840-2.
19. Canguilhem G., Terapeutică, experimentare, responsabilitate , 2002, p.389
20. Jean-Michel Thurin, „Limitele medicinei bazate pe dovezi și direcțiile actuale: o nouă generație de cercetare psihoterapeutică. » Buletin de psihologie 2006/6 (numărul 486), p. 575-584 text integral , link DOI .
21. De exemplu, KOllectif din 7 ianuarie sau Colectivul de bune practici în psihiatrie și profesiile asociate . Vezi și Colocviul „Psihiatrie și psihologie bazate pe dovezi” .
22. (în) Culpepper L. Gilbert T., Dovezi și etică , 1999, p. 830
23. Savard G., Probleme și limite ale medicinei bazate pe dovezi , 2003, Facultatea de Medicină din Necker, Universitatea din Paris V.
24. Benjamin Coriat, Thomas Coutrot, Anne Eydoux, Agnès Labrousse și André Orléan, Misère du scientisme en economique , ediția Le Croquant, 2015.
25. (în) Paul Ingraham, „  Medicina bazată pe științe versus„ bazată pe dovezi  ” , www.PainScience.com ,2009(accesat pe 27 octombrie 2018 )
26. (în) „  Despre SBM - Explorarea problemelor și controverselor în relația între știință și medicină  ” , Medicină bazată pe știință ,25 aprilie 2011( citiți online , consultat pe 27 octombrie 2018 )
27. Ce să faci cu „gunoiul” psihiatriei? , L'Humanité, joi A5 iunie 2017.