Coagularea sângelui este un proces complex , care duce la formarea de cheaguri de sânge. Este o parte importantă a hemostazei în care peretele deteriorat al unui vas de sânge este acoperit cu un cheag de fibrină , care la rândul său oprește sângerarea . Tulburările de sângerare care duc la riscuri crescute de sângerare se numesc hemofilie . Alte tulburări de sângerare pot duce la un risc mai mare de tromboză .
Coagularea se păstrează remarcabil de la o specie la alta: la toate mamiferele , se bazează pe formarea unei unghii de trombocite și pe o componentă proteică a coagulării (aceștia sunt factorii de coagulare ).
În anii 1960, Davie, Ratnoff și Macfarlane au descris conceptul de coagulare ca „teoria cascadei” sau „ teoria cascadei” . Acestea descriu principiul fundamental al cascadei de proenzime care duce la activarea enzimelor din aval.
Coagularea începe aproape instantaneu după o ruptură în peretele endotelial al vaselor de sânge. Expunerea sângelui la factorul tisular inițiază modificări ale trombocitelor și fibrinogenului și inițiază o secvență de activare în serie a factorilor de coagulare. Cele Trombocitele formează imediat un cui care blochează sangerarea: aceasta este hemostaza primară. Hemostaza secundară începe în același timp: proteinele plasmatice numite „factori de coagulare” reacționează într-o cascadă complexă care formează fibre de fibrină , care întărește unghia plachetară.
Fenomenul coagulării sângelui este, în general, modelat matematic prin ecuația Smoluchowski (en) , care face posibilă în special modelarea formării cheagurilor de sânge în timpul apariției fenomenului de îngheț .
Hemostaza este un set de mecanisme pentru a opri sângerarea și pentru a preveni hemoragia:
Când endoteliul este deteriorat, colagenul din spațiul interstițial, izolat în mod normal, este expus trombocitelor circulante. Acestea se leagă direct de colagen cu receptorii glicoproteinei I a / II a colagen-specifici . Această aderență este întărită de factorul von Willebrand (vWF), care este eliberat de celulele endoteliale și trombocite. Factorul Von Willebrand formează legături suplimentare între fibrele de colagen și glicoproteinele I b / IX / V ale trombocitelor. Aceste aderențe activează trombocitele.
Trombocitele activate eliberează conținutul granulelor lor în plasmă. Aceste granule conțin ADP, serotonină, factor de activare a trombocitelor, factor von Willebrand, factor 4 de trombocite și tromboxan A2, care activează trombocite suplimentare. Conținutul granulelor activează o cascadă de receptori cuplați cu proteina G, rezultând o concentrație mai mare de calciu în citosolul trombocitar. Calciul activează protein kinaza C, care la rândul său activează fosfolipaza A2. Fosfolipaza A2 modifică glicoproteina II b / III a integrină , crescând afinitatea acesteia pentru fibrinogen. Trombocitele activate își schimbă forma: de la sferică la stelară, iar fibrinogenul care încrucișează glicoproteinele II b / III a favorizează agregarea trombocitelor adiacente (care completează hemostaza primară).
Cascada de coagulare, observată in vitro , constă din două căi care duc la formarea fibrinei . Acestea sunt calea extrinsecă (dependentă de factorul tisular ) și calea intrinsecă. Aceste două căi erau considerate anterior a fi de aceeași importanță în cascada de coagulare. Acum se știe că cea mai importantă cale în inițierea coagulării este a doua. Ambele căi sunt o serie de reacții în care un serin protează zimogen (producător de enzime) și cofactorul său de glicoproteină sunt activate pentru a cataliza apoi următoarea reacție. Factori de coagulare sunt în mod normal identificate prin cifre romane, cu o literă mică pentru a distinge forma activă.
Factorii de coagulare sunt de obicei serin proteaze (enzime). Există câteva excepții. De exemplu, factorul VIII și factorul V sunt glicoproteine, iar factorul XIII este transglutaminaza . Serina proteazele funcționează prin scindarea altor proteine la resturi specifice de serină. Factorii de coagulare circulă sub formă de zimogeni inactivi. Cascada de coagulare este împărțită în mod convențional în trei căi: calea extrinsecă și calea intrinsecă activează ambele calea comună finală pentru factorul X , trombină și fibrină.
Calea extrinsecăRolul principal al căii extrinseci este de a genera o cantitate mare de trombină foarte repede. Factorul VIIa circulă în cantități mai mari decât oricare alt factor de coagulare activat.
Inițierea acestei căi are loc prin contactul sângelui cu structurile subendoteliale. Această etapă, numită faza de contact, implică kininogen cu greutate moleculară mare (KHPM), prekallikrein și factorul XII . Acesta din urmă, activat, va activa el însuși factorul XI în prezența ionilor Ca ++. În prezența XIa , factorul IX este activat la rândul său în IXa . Un prim complex se formează apoi pe suprafața membranei plachetare capabile să activeze X până la Xa. Acest complex implică IXa , Ca ++, factorul trombocitar III și cofactor VIII activat de primele urme de trombină.
Mod comunFactorul Xa adsorbit la suprafața fosfolipidelor de origine tisulară și plachetară va constitui, în prezența factorului V a, protrombinază. V A vine de la V activat de trombină. Prin urmare, protrombinaza este un complex enzimatic care implică Xa , Va , Ca ++ și fosfolipide. Prin urmare , există o similitudine cu X complex activator . Protrombinaza permite formarea trombinei ( II a) din protrombina ( II ).
Noi modele de coagulareCascada de coagulare explicată conform separării în două sensuri este o înțelegere validă in vitro . Observarea pacienților cu deficiențe de factor XII și care au totuși o activare a cascadei de coagulare a pus în discuție acest model. Coagularea ar putea fi explicată mai mult în concordanță cu realitatea in vivo, ilustrând activarea transversală, între cele două căi extrinseci și intrinseci, în conformitate cu mai multe faze ale căror dinamici sunt diferite. Astfel, pare mai corect să separe coagularea la nivel global prin patru faze: o fază de inițiere, o fază de amplificare, o fază de propagare și o fază de stabilizare.
Dacă prin aceste descrieri, ne apropiem de realitate in-vivo , cu firul cunoașterii, înțelegerile coagulării sunt rafinate. De exemplu, mecanismul de generare a FVIIa face obiectul publicării în 2019.
Diferite mecanisme intervin pentru a încetini și a inversa coagularea atunci când cheagul nu mai este necesar:
Inhibitori ai coagulăriiInhibitori ai coagulării | |
---|---|
Numele de familie | Funcţie |
Antitrombina | inhibă II a, X a |
Proteina C | inactiv V a și VIII a |
Proteina S | cofactor de proteine C |
Inhibitor al căii factorului tisular (TFPI) | inhibă complexul factorului tisular - factorul VIIa și Xa . |
Inhibitor dependent de proteina Z (ZPI) | inhibă X și XI . |
Proteina Z | Cofactor ZPI |
Heparina cofactor II | inhibă II a |
A se vedea analiza inhibitorilor fiziologici ai coagulării, a altor anticoagulante, inclusiv orale (anti-Vitamina K, etc.; utilizări ...).
FibrinolizaFibrinoliza marchează sfârșitul procesului de coagulare și revenirea la circulația normală.
Fibrinolysis este procesul prin care fibrinei este degradat de către plasmina și așa este dizolvat. Plasminul este activat din plasminogen de către activatorul tisular al plasminogenului (tPA) sau urokinază . Calea principală este cea a tPA, urokinaza acționează mai degrabă ca un stimulent al degradării fibrinogenului în fibrină și produs de degradare a fibrinei (PDF). Există inhibitori ai procesului de fibrinoliză, care sunt PAI care inhibă tPA și α2-antiplasmină neutralizând plasmina.
Tulburările fibrinolizei, de exemplu defecte funcționale ale moleculelor activatoare sau creșterea concentrației inhibitorilor, vor genera o stare hipercoagulabilă responsabilă de un risc de tromboză .
Factori de coagulare și substanțe conexe | ||
---|---|---|
Nu. | Numele de familie | Funcţie |
Eu | Fibrinogen | cheaguri (fibrină) |
II | Protrombină | activează I , V , VIII , XI , XIII , proteina C, trombocite. Vitamina K dependentă |
III | Tromboplastina | cofactor VII are |
IV | Calciu | |
V | Proaccelerin | cofactor X . |
VI | (accelerina, fost nume al Factorului V a) | |
VII | Proconvertin | activ IX , X . Vitamina K dependentă |
VIII | Factorul anti-hemofilie A | cofactor IX |
IX | Factorul de Crăciun sau factorul anti-hemofilie B | activ X . Vitamina K dependentă |
X | Stuart-Factor de putere | activ II . Vitamina K dependentă |
XI | Factor rosenthal, antecedente de tromboplastină plasmatică | activ XII , IX și prekallikrein |
XII | Factorul Hageman | activează prekallikrein și fibrinoliză |
XIII | Factorul de stabilizare a fibrinei | reticulează fibrina liberă |
Factorul Von Willebrand | se leagă VIII , intermediar al aderenței trombocitelor | |
prekallikrein sau factorul Fletcher | activ XII și prekallikrein; împarte HMWK | |
Kininogen cu greutate moleculară mare (HPMK) | susține activarea reciprocă a XII , XI și prekallikrein | |
fibronectina | mediator de adeziune celulară |