Terapia electroconvulsivă (ECT) , cunoscut anterior ca ECT și mai bine cunoscut sub numele de tratament ECT este o metodă de electroterapie utilizate în psihiatrie , a emițând un curent electric de intensitate variabilă pe scalp .
Efectuat întotdeauna sub anestezie generală , ECT declanșează un atac epileptic de tip „ grand mal ”, făcând astfel posibilă tratarea anumitor boli psihiatrice, cum ar fi depresia severă, în special a celor care rezistă tratamentului medicamentos și psihoterapeutic. Cu toate acestea, mecanismele sale de acțiune sunt încă slab înțelese.
Înainte de XX - lea secol, psihiatrii au avut doar foarte puține medicamente pentru a trata boli psihice (The opiu sau unul dintre derivații săi, cloral , de barbiturice , bromură ). S-au dovedit a fi foarte toxice și ineficiente.
Acestea au fost în mare parte tratamente de șoc care au fost utilizate, cum ar fi cardiazolul (moleculă care provoacă o criză epileptică la pacient), utilizat de L. Meduna în 1932 . Rezultatele au fost foarte promițătoare, dar toxicitatea dovedită a produsului a fost prea mare.
La începutul anilor 1930, un psihiatru maghiar, Ladislas Joseph von Méduna (1896-1964), era convins de existența unui antagonism clinic între schizofrenie și epilepsie. Deci, el a crezut că a observat că un epileptic nu poate fi schizofrenic și, invers, a avut ideea de a provoca artificial aceste crize prin injectarea de pentilenetetrazol ( Cardiazol ) (1937).
În 1938, Ugo Cerletti și Lucio Bini, ajutați de experiențele predecesorilor lor, au observat atitudinea porcilor care, înainte de a fi uciși, sunt electrizați pentru a fi mai liniștiți în timpul sesiunii. Cerletti și Bini au decis apoi să experimenteze această nouă tehnică pe câini (între 1930 și 1938) apoi pe bărbați. Au preluat ideea șocului cardiazol , înlocuindu-l cu șocul electric. Este15 aprilie 1938la spitalul de psihiatrie din Roma că echipa italiană a aplicat primul electroșoc la un pacient schizofrenic cu halucinații și confuzii, fără consimțământul său. După a doua încercare, pacientul imploră să nu începem din nou. În cele din urmă, rezultatele sunt neconcludente și chiar incerte în tratamentul psihozei, dar foarte pozitive în tratamentul depresiei severe.
Acest set de metode a dat rezultate apreciabile. În ciuda laturilor sale brutale, extrem de neplăcute, terapia biologică dădea rezultate din ce în ce mai mari și putea da impresia că psihiatria ieșea din sentimentul său de fatalitate în ceea ce privește eficacitatea tratamentelor sale. „Electroșocuri minunate și teribile care au revoluționat tratamentul melancoliei înainte de a deveni, 20 de ani mai târziu, o țintă privilegiată a antipsihiatriei ”. Următorul citat rezumă bine paradoxul acestui tratament: „Soarta curioasă a unei metode ale cărei baze teoretice s-au dovedit a fi false, al cărei mod de acțiune rămâne prost înțeles și a cărui indicație principală în tratamentul schizofreniei este „ nu este bună , dar care de mai bine de patruzeci de ani și, în ciuda chimioterapiilor moderne, rămâne și astăzi cel mai rapid tratament eficient al melancoliei , pentru care nu a fost destinat inițial. "
În ciuda rezultatelor statistice bune, această terapie de șoc păstrează o imagine extrem de brutală, menținută de ignoranța utilizării sistematice a anesteziei generale și a necesității acordului pacientului, precum și a efectelor sale reale și a mecanismelor sale de acțiune. Doar în câteva indicații limitate și foarte precise se prescrie electroșocul, în conformitate cu tehnici mai moderne. În plus, tehnologia pentru măsurarea precisă a impedanței pacientului, care furnizează trenuri cu unde pulsate care înlocuiesc curenții sinusoidali utilizați anterior, a redus severitatea efectelor secundare.
Antonin Artaud , scriitor și dramaturg francez, a suferit ședințe de electroșoc la spitalul Rodez între 1943 și 1944. El trasează următoarea propoziție: „acest tratament este un chin teribil pentru că te simți sufocat cu fiecare cerere” și cade ca într-un abis din care gândul nu se mai întoarce ”.
Scriitorul american Ernest Hemingway a suferit o serie de sesiuni de electroșoc la Clinica Mayo din Minnesota între 1960 și 1961, care ar fi cauzat pierderea memoriei, lăsându-l deprimat și suicid .
Actrița americană Carrie Fisher , care în 2016 a primit un premiu parțial pentru eforturile sale de de-stigmatizare a bolilor mintale, povestește sesiunile sale de terapie electroconvulsivă într-o carte numită Shockaholic și vorbește despre aceasta în diferite interviuri. Ea este foarte mulțumită, spunând că această terapie este simplă și eficientă și că a pus capăt depresiei sale, legată în special de abuzul de substanțe , pe care drogurile nu le-ar putea vindeca. Cu toate acestea, ea raportează câteva luni de pierdere a memoriei.
Dispozitivele de terapie convulsivă furnizează stimulare electrică prin impulsuri, cu o durată variind de la 0,5 la 2 ms, cu o frecvență de 70 Hz , cu o durată totală de ordinul a 4 s și o energie de ordinul a 70 de jouli .
Cu toate acestea, este necesar să se supună pacientul la un șoc electric suficient de puternic pentru a declanșa o criză de aproximativ 25 de secunde. Medicii sunt de acord că pragul epileptogen crește odată cu numărul de ședințe ECT primite de pacient, conform datelor furnizate în 1997 de ANAES.
În plus, manualul tehnic furnizat de compania Micromed-France pentru dispozitivele de seismoterapie MECTA SpECTrum 4000 și 5000 indică o intensitate maximă de 800 mA, o durată maximă de 6 secunde și o energie maximă de 211 jouli.
De asemenea, este recomandat de mai multe sondaje referitoare la posibilele sechele cauzate în timpul defibrilării cardiace să nu se dea descărcări cu o energie mai mare de 200 de jouli.
Gestul tehnic are loc în timp ce pacientul se află sub o scurtă anestezie generală (de ordinul a 5 minute), care permite pacientului să nu păstreze nicio amintire a episodului și să nu fie tulburat de curarizare.
Potrivit lui Bernard Odier, membru al psihiatru Sanatate Mintala de asociere al XIII - lea arondisment din Paris, efectele asupra memoriei au un efect în procesul terapeutic în sine, deoarece pacientul nu -și amintește fiind electroshocked. Acest fenomen este denumit efectul „ardezie magică”.
Într-un mod foarte concret: în aceeași zi, din cauza anesteziei, pacientul trebuie să ajungă pe stomacul gol. Poate proveni fie dintr-un serviciu de psihiatrie, fie de acasă.
Pacientul este apoi instalat, monitorizat , adică este echipat cu dispozitive pentru măsurarea tensiunii arteriale, bătăilor inimii ( electrocardiogramă ), oxigenarea sângelui ( oximetrie colorimetrică ), pentru monitorizarea anesteziei; iar electroencefalograma este de asemenea înregistrată .
O infuzie este necesară pentru anestezie generală. Electrozii cranieni sunt instalați pe frunte. Pacientul este anesteziat și cu acțiune scurtă, cu acțiune scurtă curara (preferabil succinilcolina ) este dat pentru a preveni contracții musculare. Dinții pacientului sunt protejați cu comprese, deoarece fălcile se pot strânge strâns. O oxigenare bună a pacientului este asigurată de ventilația manuală cu mască și geantă.
Curentul este apoi livrat pe scurt. Provoacă o criză, care se rezolvă cel mult în câteva minute. Am observat o eficiență mai bună a ședințelor dacă sfârșitul crizei este clar.
Anestezia se încheie, iar pacientul se trezește câteva minute mai târziu. Cel mai adesea este confuz atunci când se trezește, această senzație dispare mai mult sau mai puțin rapid în funcție de pacient. Persoana este apoi monitorizată în camera de recuperare, în timp ce așteaptă disiparea completă a anesteziei.
Pacientul se poate întoarce apoi în secția spitalului, i se va permite să mănânce câteva ore mai târziu și va putea apoi să se întoarcă acasă dacă sunt îndeplinite criteriile pentru anestezia ambulatorie.
Numărul de sesiuni variază de la 6 la 12, cu o rată de 2 până la 3 sesiuni pe săptămână. În principiu, tratamentul cu ECT necesită acordul prealabil al pacientului, în conformitate cu legea4 martie 2002.
Între paginile 20 și 21 din recomandările sale, ANAES (înlocuit acum de Haute Autorité de santé ), descrie o administrare succesivă a curenților de intensitate crescândă până la pragul epileptogen. Cu toate acestea, măsurile care trebuie luate în cazul unei sesiuni care trebuie reprogramate constau în reducerea dozelor de relaxante musculare, anestezice, medicamente psihotrope care ridică pragul epileptogen, de exemplu, benzodiazepinele și antiepilepticele utilizate ca stabilizatori ai dispoziției în tulburările bipolare; sau chiar hiperventilație a pacientului, hidratare, beți cafea înainte de ședință, schimbați anestezicul.
Rămâne vag, creierul fiind de departe cel mai puțin înțeles organ din corpul uman.
Sismoterapia ar fi asociată cu o reducere semnificativă a conexiunilor cerebrale în zona cortexului prefrontal dorsolateral, această reductivitate a conexiunilor cerebrale fiind în sine asociată cu o reducere semnificativă a simptomelor depresive. Prin urmare, acest lucru ar fi în favoarea ipotezei că hiperconectivitatea cerebrală în această regiune a creierului este asociată cu depresia .
Terapia electroconvulsivantă, atunci când este utilizată, ca orice terapie, se bazează pe o decizie care trebuie luată în funcție de raportul risc / beneficiu așteptat, de existența tratamentelor alternative, precum și de alegerea pacientului și anturajul acestuia.
Indicații: în special după eșecul medicamentelor psihotrope și psihoterapie :
Seria mai multor șocuri (cel mai adesea zece, uneori mai multe) sunt, în general, necesare pentru a obține un rezultat. ECT-urile se efectuează în CHU , CHS, anumite CHG și în clinicile autorizate.
ECT nu este, în principiu, considerat ca un tratament de primă linie în sindroamele melancolice severe, cu excepția cazului în care există un risc pentru viață sau când este contraindicată utilizarea unei alte forme de terapie eficientă. Uneori va fi folosit ca a doua linie după eșecul unui tratament farmacologic bine condus.
ECT s-a dovedit a fi eficient în depresia moderată și severă și în atacurile maniacale.
De asemenea, s-a demonstrat că ECT îmbunătățește anumite simptome ale schizofreniei pe termen scurt , simptomele pozitive în special atunci când neurolepticele s-au dovedit ineficiente sau în combinație.
Au fost validate alte indicații, cum ar fi boala Parkinson, anumite tipuri de epilepsie, tulburări reactive ale dispoziției.
Potrivit unor experți pe această temă, la persoanele cu autism există o deteriorare similară cu catatonia, care diferă, prin simptome și tratamente recomandate, de stuporul catatonic clasic. În acest caz, terapia electroconvulsivantă nu este o indicație, deși această tehnică este utilizată în prezent în Franța în tratamentul simptomelor catatonice la copii și adolescenți cu tulburări ale spectrului autist , în contextul rezoluției comportamentului. Auto sau hetero agresiv (vezi, pagina 357 ).
Contraindicația absolută este hipertensiunea intracraniană. Contraindicațiile relative sunt: masa cerebrală, feocromocitom , accident vascular cerebral și infarct miocardic recent (mai puțin de 6 săptămâni), detașarea retinei, anticoagulante etc.
Contraindicațiile pentru anestezie împotriva indică evident seismoterapiile (cardiovasculare, respiratorii, alergice etc. ). Acestea trebuie eliminate în timpul consultării pre-anestezice.
Lucrările de cercetare privind tulburarea bipolară menționează un risc de inducere a simptomelor maniacale grupate sub denumirea de schimbare a dispoziției sau de întoarcere maniacală , definit de un grup de lucru al Societății Internaționale a Tulburărilor Bipolare ca o inversare. episodul index. DSM IV menționează seismotherapy printre tratamentele somatice pentru depresie ca fiind capabil de a induce tulburări de timus maniacale, în secțiunea intitulată tulburările de dispoziție induse de o substanță : judecata clinică rămâne decisivă pentru a evalua dacă acest tratament are un rol cauzal sau în cazul în care tulburarea de dispoziție primară a început în timp ce pacientul primea tratament.
Anumiți psihiatri menționează absența indicației în cazurile de depresie moderată sau anumite tulburări de personalitate, în special limită, caracterizate prin frecvența trecerii la actul suicid sau auto-agresiv.
Nu există nicio contraindicație oficială pentru utilizarea ECT la femeile gravide. Cu toate acestea, o urmărire a 300 de femei care au suferit în mod repetat ECT în timpul sarcinii de către Asociația Americană de Obstetrică și Ginecologie indică un scor de 9% din diferite complicații, precum și un copil cu anomalii ale creierului. Diverse, inclusiv necroză (în engleză) infarcte ) ale țesutului cerebral.
Studiile arată rezultate contradictorii asupra faptului dacă ECT poate induce tinitus sau, dimpotrivă, să-l trateze. La un pacient la care electrozii au fost plasați către regiunea temporală dreaptă a creierului, testele audiometrice au arătat o sensibilitate redusă a auzului în urechea dreaptă, iar pacientul a perceput tinitus doar în urechea dreaptă, confirmând ipoteza că tinitusul este cauzat de deteriorarea structuri auditive periferice.
În recomandările sale din 1998, ANAES (Agenția Națională pentru Acreditare și Evaluare în Sănătate) raportează o îmbunătățire de 85-90% a depresiilor majore comparativ cu simulările ECT. Această eficiență este egală sau superioară antidepresivelor (iar debutul acțiunii este adesea mai scurt).
O meta-analiză din 2003 care a inclus 1.114 pacienți a concluzionat: „ECT este un tratament eficient pe termen scurt pentru depresie și este probabil mai eficient decât terapia medicamentoasă. "
Potrivit unui studiu din 2010, există zece studii care au comparat ECT cu placebo pentru a trata depresia. Cinci dintre aceste studii concluzionează că ECT este eficient și 4 că este ineficient. Cinci studii nu au găsit nicio diferență între grupul ECT și grupul placebo. În studiile care se concluzionează a fi eficiente, ECT nu este eficient pentru toate formele de depresie, iar îmbunătățirea este vizibilă doar pe anumite scale de rating. În toate studiile, grupurile placebo au obținut rezultate bune, chiar și pentru așa-numitele depresiuni „organice”.
ECT s-a dovedit a fi eficient și după ce tratamentul cu succes cu antidepresive a eșuat.
Conform studiului din 2010, eficacitatea ECT după oprirea tratamentului nu a fost dovedită, iar după cel mult 6 luni fără o nouă sesiune de ECT după prima serie, rezultatele sunt aceleași în grupurile ECT și în grupurile placebo.
În ceea ce privește eficacitatea tratamentului pe termen lung asupra depresiei, este probabil, dar sunt posibile două situații:
Oprirea tratamentului prea devreme și / sau absența terapiei medicamentoase terapeutice poate duce la reapariția simptomatologiei inițiale.
În cursul imediat al șocului, o încetinire a ritmului cardiac ( bradicardie ). 66% dintre pacienții geriatrici suferă de stop cardiac care durează câteva secunde, considerat a fi fără consecințe nefericite.
Imediat după ECT, pacienții pot prezenta dureri de cap (dureri de cap). Uneori se asigură un analgezic sistematic , administrat imediat după ședință, pentru a preveni orice cefalee , tinitus, coșmaruri, rigiditate musculară, greață foarte enervantă și tranzitorie. Pierderea imediată a memoriei este bine cunoscută după sesiuni.
Accidentele grave sunt foarte rare: 2 decese la 100.000 de tratamente.
Conform DSM IV TR din secțiunea Tulburări de dispoziție induse de substanțe , precum și în lucrarea de referință asupra tulburărilor bipolare din Franța, Tulburări bipolare , de R. Gaillard și T. Mauras, publicată de Lavoisier în 2014, seismoterapia poate provoca maniacă episoade , hipomanie și episoade mixte, considerate ca o întorsătură maniacală sau începutul tulburării bipolare , care ar constitui o agravare iatrogenă a depresiei.
Efectele secundare pe termen lung privesc în principal memoria, în special memoria perioadei de tratament. Deficiența de memorie tinde, de obicei, să regreseze, recuperarea durând de obicei câteva luni și numai în cazuri rare afectarea poate persista la nesfârșit.
Pe lângă deficitele de memorie, ECT ar putea duce la deficite cognitive. În 2007, a fost publicat un studiu care arată că ECT a cauzat nu numai pierderea memoriei, ci și o scădere a abilităților cognitive (învățare și gândire). Studiul a constat dintr-o serie de evaluări cognitive, efectuate după ședințele ECT, pe o perioadă de șase luni, efectuate pe 347 de pacienți evaluați utilizând DSM pentru simptome depresive, din șapte spitale din periferia orașului New York . Deficiențele observate în acest studiu corespund unui deficit cognitiv general, în ceea ce privește gestionarea informațiilor, execuția răspunsurilor și performanța motorie, fără ca aceasta să fie legată de agravarea depresiei. Se pare că aceste reacții adverse sunt mai puternice la pacienții vârstnici, precum și la persoanele cu performanțe limitate înainte de a cădea în boală. ECT bilateral ar duce la deficite cognitive mai marcate decât ECT unilateral, în special în ceea ce privește memoria retrogradă. Stimularea sinusoidală are ca rezultat o încetinire mai mare a timpului de reacție .
Cu toate acestea, alte studii sunt mai liniștitoare și arată doar efecte tranzitorii asupra memoriei și a cunoașterii, fără consecințe cognitive pe termen lung. Rețineți că problemele de memorie observate după un ECT sunt dificil de distins de simptomele depresive în sine. Depresia cauzează deficite cognitive și de memorie la mulți pacienți, în special în depresia severă. Tulburările de memorie / cognitive care urmează ECT pot fi simptome reziduale, o consecință a depresiei și nu a ECT.
Potrivit unui articol din revista Slate, cele mai recente date disponibile în Franța provin de la Societatea Franceză de Anestezie și Reanimare (SFAR) din 1998, cu un număr estimat de 70.000 de sesiuni pe an. Regretăm lipsa datelor cu privire la numărul total de sesiuni ECT din 1999, când Societatea Franceză de Anestezie și Reanimare (SFAR) a înregistrat 70.000 de sesiuni pe an, precum și lipsa evaluării de către Înalta Autoritate pentru Sănătate și Sănătatea Națională Fondul de asigurări.
Mai multe lucrări literare și cinematografice au arătat universul psihiatric din unghiuri tragice, fictive sau caricaturate, iar electroșocul este adesea pus în discuție. Cartea lui MJ Ward și filmul realizat de Anatole Litvak ies în evidență din mulțime, deoarece, fără a înșela practica electroșocului, susține că nu este posibilă nici o vindecare durabilă fără un dialog psihoterapeutic autentic și autentic.