Specialitate | Urologie |
---|
CISP - 2 | Y85 |
---|---|
ICD - 10 | N40 |
CIM - 9 | 600 |
OMIM | 600082 |
BoliDB | 10797 |
MedlinePlus | 000381 |
eMedicină | 437359 |
Plasă | D011470 |
Medicament | Finasteridă , tamsulosin , prazosin , terazosin , leuprorelin , doxazosin ( en ) , dutasteride ( en ) , tadalafil , alfuzosin , alfuzosin , tadalafil , finasteride , doxazosin ( en ) și indoramină |
Pacient din Marea Britanie | Hiperplazie benignă-prostatică |
Benigne de prostata extinsa , de asemenea , cunoscut sub numele de hiperplazie benignă de prostată ( HBP ) sau adénomyomateuse hipertrofie de prostată sau mai frecvent adenomul de prostata este o tumoare benignă care se dezvoltă în detrimentul părții craniene a prostatei . Afectează persoanele peste 50 de ani.
În cazul hiperplaziei benigne de prostată, prostata devine mai mare și exercită o presiune mai mare asupra uretrei și a vezicii urinare , interferând cu fluxul normal de urină .
BPH este una dintre cele mai frecvente boli la bărbați datorită modificărilor fiziologice asociate vârstei
De incidenta creste liniar cu varsta pentru a atinge maximul la 79 de ani , iar prevalenta este cea mai scăzută la 45-49 de ani (2,7%) pentru a crește până la vârsta maximă de 80 de ani , atunci când ajunge la 24%.
Cu toate acestea, literatura științifică arată o mare variabilitate a acestei prevalențe variind de la 13% la 46%.
În 2009 , doi din trei bărbați din întreaga lume au suferit de tulburări urinare legate de BPH de la vârsta de 50 de ani. În același an, în Franța, mai mult de un milion de bărbați cu vârsta peste 50 de ani erau purtători de BPH.
În Franța, aproape 70.000 de pacienți sunt supuși unei intervenții chirurgicale pentru această patologie în fiecare an.
Prostata mărită ar fi mai frecventă în caz de obezitate .
BPH nu crește riscul de cancer de prostată .
În BPH, arhitectura prostatei este în general păstrată cu aspect nodular, dar există hiperplazie a diferiților constituenți.
Glandele prostatei sunt crescute ca număr, mărginite de un strat epitelial dublu. Ele sunt adesea locul distrofiei ( cistizării ) sau atrofiei și fenomenelor inflamatorii. Celulele musculare netede sunt, de asemenea, crescute ca număr, la fel ca fibroblastele interstițiale .
Respectiv hiperplazia diferitelor constituenți ( epitelial , musculare netede si fibroblaste) este de intensitate variabilă în funcție de zonele examinate.
Prostata este împărțit în cinci zone anatomice:
Hiperplazia prostatică benignă afectează zona de tranziție a prostatei și provoacă obstrucția uretrei, care încetinește trecerea urinei prin vezică.
BPH afectează atât celulele musculare netede, cât și țesutul conjunctiv glandular cu:
Prin urmare, simptomele provin dintr-un mecanism dublu:
Activitatea fizică în mod regulat, indicele de masă corporală (IMC) normal și alimentele bogate în legume și sărace în grăsimi au scăzut semnificativ riscul de a dezvolta hiperplazie benignă de prostată. De suplimente alimentare pentru prostata (totalul vânzărilor sa ridicat la mai multe miliarde de dolari în SUA) au demonstrat nici un efect, sau - în cazul zincului - crește riscul.
Simptomele sunt în principal tulburări de anulare :
Pacientul poate avea, de asemenea, un sentiment de golire incompletă ca urmare a incapacității sale de a-și goli complet vezica urinară, ceea ce îl obligă să urineze din nou la scurt timp, deci polakiuria de zi și de noapte.
BPH este atât de frecventă și simptomele atât de banale și cunoscute încât pacientul face adesea diagnosticul însuși și vine să se consulte „pentru prostată” de îndată ce are probleme urinare.
Rareori BPH este dezvăluită prin retenție urinară acută datorită medicamentelor noi, anesteziei, infecției tractului urinar sau constipației (vezi Complicațiile de mai jos )
În decembrie 2012, Comitetul pentru tulburări de vid uman (CTMH) al Asociației Franceze de Urologie (AFU) a stabilit recomandări de bune practici pentru procesul de diagnosticare, monitorizare și tratament al hiperplaziei benigne de prostată.
Examenul caută, pe lângă semnele urinare, circumstanțe agravante, cum ar fi prescrierea anumitor medicamente cu efect de atropină .
CTMH recomandă efectuarea, pe lângă interviu, a unui scor simptomatic, cum ar fi Scorul internațional al simptomelor prostatei (IPSS), precum și o examinare fizică, inclusiv ca evaluare de primă linie:
Dozarea antigenului specific prostatei (PSA pentru engleză : antigen specific prostatei ) este utilă la pacienții pentru care diagnosticul de cancer ar schimba managementul.
De asemenea, se recomandă efectuarea unei analize urinare citobacteriologice cu antibiogramă , pentru a exclude o infecție a tractului urinar sau hematurie .
Atunci când se ia în considerare un tratament chirurgical, se recomandă o analiză a creatininei serice , precum și o ecografie a tractului urinar.
Explorarea urodinamică analizează presiunile și fluxul de urinare. Această examinare face posibilă evaluarea precisă a efectului unui tratament, dar este rareori esențială în practica actuală.
În funcție de disconfort și de tratamentul preconizat, explorarea poate fi finalizată printr-o ultrasunete transrectală a prostatei prin introducerea unei sonde în rectul pacientului, printr-o uretocistoscopie (introducerea unui endoscop flexibil în uretra până la 'în vezică), făcând posibilă vizualizarea amprentei prostatei. Aceste două examinări sunt, de asemenea, rareori esențiale în practica de zi cu zi.
Se recomandă informarea pacientului despre natura benignă, dar posibil progresivă, a patologiei sale.
Articol principal: consultați Retenția acută a urinei
Se poate datora:
Presiunea este atunci la nivelul meatului uretral încât vezica urinară nu este capabilă să forțeze bariera: pacientul este apoi incapabil să urineze și simte o durere suprapubiană intensă din cauza distensiei extreme a vezicii urinare. Palparea acestei zone relevă o „vezică” datorită acestei vezici hipertensive care trebuie să fie sondată urgent.
În acest caz, vezica urinară păstrează încă un reziduu de urină care crește treptat pe măsură ce volumul de urină emis este din ce în ce mai mic. Mușchiul vezicii urinare se întinde nedureros pentru pacientul care, totuși, devine incontinent din cauza revărsării.
Palparea zonei suprapubiene poate simți o vezică mărită și unii autori consideră dezvoltarea insuficienței renale la acești pacienți.
Stagnarea urinei în vezică datorită golirii insuficiente poate duce la ITU , pietre vezicale și hematurie .
Unii autori au observat instabilitatea vezicii urinare în timpul BPH cu vezica hiperactivă.
În absența disconfortului și a complicațiilor, se recomandă monitorizarea anuală la pacienții cu simptome ușoare sau moderate, cu impact redus asupra calității vieții la IPSS.
„Inițierea tratamentului medical depinde în primul rând de disconfortul cauzat de simptome și de impactul asupra calității vieții pacientului. Volumul mare de prostată nu este în sine un criteriu pentru începerea tratamentului ” .
Regulile igienice și dietetice constau în reducerea consumului de lichide, alcool - în special vin alb și șampanie, precum și bere - și băuturi cu cofeină (ceai, cafea). Exercițiul fizic și mai ales mersul pe jos sunt recomandate pentru a evita șederea prelungită.
La fel, sfaturile simple pot îmbunătăți uneori semnele funcționale: reducerea băuturilor pe timp de noapte înainte de culcare, urinarea înainte de culcare sau înainte de o călătorie lungă.
Combinația mai multor medicamente cu diferite mecanisme de acțiune nu pare să aducă un câștig semnificativ.
Medicină pe bază de planteDiverse preparate pe bază de extracte de plante sunt disponibile comercial, în special în Europa, dintre care majoritatea sunt accesibile fără prescripție medicală (fără prescripție medicală). Aceste preparate sunt adesea considerate „naturale” și, prin urmare, sigure și vor capta atenția pacienților. Cu toate acestea, aceste medicamente pot oferi pacienților un sentiment fals de securitate și pot întârzia evaluarea ulterioară.
Β-sitosterolBeta-sitosterol este prezentă în mod natural în natură. Se găsește în semințele de plante, fructe și legume nuci de nuci , miezul fructului de piatră al Serenoa repens , semințele de dovleac semințe de caju pe orezul său , semințele de grâu , boabe de porumb , soia , achene din mare Cătină și boabe de goji sau rădăcină de Harpagophytum .
În Iunie 1999Au fost analizate 4 studii clinice, incluzând 519 bărbați: beta-sitosterolul îmbunătățește simptomele urologice și măsurătorile fluxului, dar nu a redus dimensiunea prostatei. Cu toate acestea, studiile existente sunt limitate din cauza cursului scurt de tratament și a lipsei standardelor pentru prepararea beta-sitosterolului. Eficacitatea pe termen lung, siguranța și capacitatea de a preveni complicațiile BPH rămân necunoscute.
Extractul din scoarța de prun african ( Prunus africana ) numit și Pygeum africanum este comercializat în Franța la o doză de 50 mg pe capsulă sub numele de Tadenan (laboratorul Solvay , acum Abbott Products SAS) sau generice ( Mylan și Qualimed laboratoare ).
Eficacitatea clinică a acestui compus nu a fost demonstrată oficial și au fost publicate rezultate contradictorii. Cu toate acestea, o meta-analiză cuprinzând 18 studii randomizate, incluzând peste 1500 de pacienți, a arătat că medicamentul a îmbunătățit într-un mod modest, dar semnificativ, puterea fluxului de urină, confirmând astfel rezultatele găsite la animale.
În Franța, Haute Autorité de Santé încheie 27 mai 2009că „raportul eficacitate / siguranță al acestui produs brevetat în această indicație este modest” și că nivelul beneficiului real este moderat.
Urtica dioicaSe știe că rădăcina de urzică ( Urtica dioica ) este benefică pentru HPB fără ca substanțele active să fi fost identificate formal. Pentru Jean Bruneton: "În absența studiilor clinice incontestabile, rădăcina de urzică este, în Franța și pe cale orală, folosită în mod tradițional ca adjuvant în tulburările de urinare de origine prostatică și pentru a promova eliminarea renală. O parte din apă. Pentru Comisia germană E , rădăcina de urzică crește volumul și fluxul de urină, reduce reziduurile post-golire. Prin urmare, este utilizat în dificultăți urinare asociate cu stadiile I și II ale hipertrofiei benigne de prostată. "
Cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare care să susțină utilizarea Urtica dioica pentru tratamentul BPH.
SecaraExtractele de polen de secară ( Secale cereale ) au fost, de asemenea, propuse pentru ameliorarea simptomelor BPH cu rezultate modeste.
Blocante alfaCele alfa - blocante sunt cele mai frecvente alegere pentru tratamentul inițial al HBP în Statele Unite și Europa.
Acestea au ca efect relaxarea mușchilor netezi ai prostatei și gâtului vezicii urinare, scăzând astfel blocarea fluxului de urină.
Alfa-blocante utilizate pentru BPH includ doxazosin (en) , terazosin , alfuzosin , tamsulosin și silodosin (en) . Toate cele cinci sunt la fel de eficiente, dar au profiluri de efecte secundare ușor diferite.
Cele mai frecvente efecte secundare ale acestora sunt hipotensiunea posturală , tulburările de ejaculare , congestia nazală și oboseala.
Medicamentele mai vechi ( fenoxibenzamină (în) și prazosin ) nu sunt recomandate.
Inhibitori de 5-α reductazăCei inhibitori ai 5-alfa reductaza ( finasteride și dutasteride) sunt o altă opțiune de tratament.
Aceste medicamente inhibă 5-alfa reductaza, care blochează producția de dihidrotestosteron , un hormon responsabil de hiperplazia prostatică .
Efectele apar mai lent decât cele ale blocantelor alfa, dar persistă mulți ani.
În aprilie 2012, în Statele Unite, Food and Drug Administration (FDA) a actualizat datele de siguranță pentru finasteridă. Au fost adăugate următoarele reacții adverse:
În Franța, aceste medicamente „au autorizație de introducere pe piață pentru simptome moderate până la severe ale hiperplaziei benigne de prostată (BPH). Acestea sunt medicamente de a doua linie, după eșecul alfa-blocantelor și al produselor din plante medicinale. În studiile clinice, o incidență mai mare a cancerului de prostată de grad înalt a fost observată la pacienții din grupurile cu dutasteridă sau finasteridă comparativ cu cei din grupurile placebo, fără a fi stabilită în mod clar o relație de cauzalitate ” .
AnticolinergiceÎn clasa anticolinergice , se utilizează și antimuscarinice , cum ar fi oxibutinina , tolterodina (en) sau clorura de trospiu (en) , în special în combinație cu alfa-blocante, deși în Franța sunt recomandate de primă linie în incontinența urinară urgentă la adulți.
Acestea acționează prin scăderea efectelor acetilcolinei asupra mușchiului neted al vezicii urinare, ceea ce ajută la controlul simptomelor unei vezici hiperactive.
„Tratamentele comportamentale și reabilitarea perineo-sfincterică singure sau în combinație sunt recomandate ca tratamente de primă linie pentru incontinența urinară urgentă la adulți. Se recomandă distribuirea corectă a băuturilor în timpul zilei și orele de administrare a oricărui diuretic.
Sunt în principal inhibitori ai enzimei fosfodiesterază 5 (PDE-5): sildenafil , tadalafil ( Cialis ) și vardenafil . Citratul de sildenafil ( Viagra ) are un efect asupra simptomelor BPH, ceea ce ar sugera o cauză comună între BPH și disfuncția erectilă.
În ianuarie 2013, în Regatul Unit , Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică ( NICE) nu este în măsură să recomande tadalafil Serviciului Național de Sănătate (NHS) pentru tratamentul simptomelor asociate cu HBP din cauza lipsei de dovezi primite de la producător.
În Franța 26 decembrie 2012, tadalafil 5 mg are o nouă indicație pentru tratamentul semnelor și simptomelor hiperplaziei benigne de prostată (BPH) la bărbații adulți.
Înainte de tratamentul chirurgical și după tratamentul medical, radiologii intervenționali oferă în prezent o alternativă la intervenția chirurgicală. Aceasta este embolizarea (ocluzie) a arterelor prostatice (PAE în anglo-saxoni pentru Prostatic Artery embolizarea ).
Primul caz a fost descris în 2000 de DeMeritt. De atunci, două echipe: una braziliană, cealaltă portugheză, au dezvoltat tehnica, care este oferită și utilizată din ce în ce mai mult.
În cazurile de hiperplazie benignă de prostată complicată sau când tratamentul medical este ineficient sau slab tolerat, se discută o soluție chirurgicală.
Orice tratament trebuie luat în considerare simptomele și disconfortul pacientului, anatomia prostatei, gradul de obstrucție și posibilele repercusiuni asupra tractului urinar, comorbiditățile pacientului, experiența medicului și alegerea pacientului în ceea ce privește beneficiul, riscul și efectele adverse așteptate.
Prostatectomie și adenomectomie suprapubianăProstatectomia (enucleația întregii prostate) și adenomectomia prostatică ridicată (îndepărtarea unui singur adenom) sunt cele mai vechi metode de tratament chirurgical al BPH. Se practică întotdeauna în cazul unui adenom mare (mai mare de 60 ml până la 100 ml în funcție de chirurgi) sau a unor patologii conexe, cum ar fi herniile.
Complicațiile pot fi:
Incizia cervico-prostatică constă într-o incizie transuretrală a gâtului vezicii urinare și a prostatei, al cărei scop nu este de a reduce adenomul, ci de a tăia la nivelul gâtului vezicii urinare pentru a reduce rezistența la ieșirea din vezică.
Se aplică numai prostatei mici, fără un lob mijlociu proeminent.
Pacientul trebuie informat cu privire la posibilitatea unei reintervenții ulterioare (15,9% la 10 ani).
Rezecție endoscopică transuretrală (RETU)Rezecția endoscopică (sau transuretrală) a prostatei este cea mai utilizată tehnică. Constă în îndepărtarea adenomului sub formă de bărbierit prin mijloace naturale, lăsând coaja prostatei. Acesta este un tratament care va normaliza fluxul pacientului în 80% din cazuri și va îmbunătăți simptomele în 90% din cazuri.
Complicațiile postoperatorii includ:
Rata mortalității, încă destul de ridicată acum 40 de ani (2,5%), este acum sub 0,1 și 0,25%.
Termoterapie„Termoterapia cu microunde transuretrală (TMTU) provoacă necroză de coagulare prin creșterea locală a temperaturii intraprostatice. Sonda de tratament este introdusă prin uretra și poziționată prin tracțiune pe balon, care aduce antena de transmisie opusă prostatei. Livrarea de energie este controlată de un program de calculator. Durata tratamentului este de 30 până la 60 de minute. Tratamentul se efectuează cel mai adesea sub anestezie locală prin anestezic de contact. "
„Terapia prin căldură prin radiofrecvență sau TUNA (pentru ablația transuretrală a acului (en) ) este o procedură de termoterapie cu prostată cu energie ridicată. Un curent de frecvență radio monopolar provoacă necroză de coagulare la încălzire. Electrozii sunt plantați sub control endoscopic transuretral în zona prostatei care urmează a fi tratată. Curentul care circulă timp de 3 până la 5 minute determină o creștere locală a temperaturii de aproximativ 100 ° C pe o rază de 0,5 cm în jurul electrodului. Numărul de aplicații ale electrozilor depinde de mărimea adenomului care trebuie tratat. "
Electro-sprayAceastă tehnică este realizată:
„Electro-pulverizarea prostatei se efectuează folosind un curent de secțiune cu energie ridicată (180 W până la 300 W ) pentru distrugerea țesutului adenomatos folosind o buclă cu bilă. Într-o recenzie recentă ( 2007 ) a Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică ( NICE), s-a dovedit că electropulverizarea este la fel de eficientă ca rezecția endoscopică transuretrală pe termen scurt (RETU). Rămâne de demonstrat durabilitatea rezultatelor pe termen lung, precum și eficacitatea acesteia pentru prostata cu volum mediu și mare. Ratele de complicații sunt comparabile, deși câteva studii sugerează că sângerarea este mai mică. Pe de altă parte, cel puțin un studiu a arătat că sindromul iritant pe termen lung este mai frecvent după electro-spray. "
LaserAceastă tehnică s-a dezvoltat considerabil în ultimii ani, deoarece oferă un beneficiu în ceea ce privește șederea în spital și reduce sângerările în comparație cu tehnicile de referință ale rezecției transuretrale a prostatei și adenomectomia simplă sau prostatectomia.
Există mai multe tipuri de lasere în funcție de cristalele utilizate la sursă. Cele două cele mai utilizate sunt laserul KTP și laserul Holmium . Toate aceste lasere sunt lasere YAG (Yttrium-aluminiu-granat) la care s-au adăugat alte cristale și care conferă luminii proprietăți fizice diferite.
Efectul țesutului depinde de lungimea de undă și de tipul de țesut întâlnit. Când un țesut absoarbe lumina la o lungime de undă dată, energia livrată de laser este transformată în căldură. Când țesutul absoarbe puțină lumină, temperatura rămâne sub 100 ° C și se observă un efect de coagulare prin necroză a țesuturilor. Când absorbția este puternică, țesuturile sunt vaporizate. Adâncimea efectului asupra țesutului prostatic variază, de asemenea, de la laser la laser și în funcție de puterea furnizată.
Nd: YAG (neodymium dopate: YAG)Este primul laser folosit pentru chirurgia prostatei. Este un laser cu lungimea de undă de 1064 nm ale cărui cromofori principali sunt proteinele. Are un efect puternic penetrant (> 10 mm) ceea ce îi conferă proprietăți hemostatice foarte importante. Cu toate acestea, eficacitatea sa ablativă a țesutului prostatic este limitată. Adâncimea efectului fiind semnificativă, perioada postoperatorie este marcată de tulburări iritante urinare semnificative și de un risc crescut de leziune a benzilor neurovasculare. Din aceste motive nu se mai folosește în prezent.
Laserul KTP-Nd: YAG (potasiu-titanil-fosfat: YAG)Adăugarea unui cristal KTP scade profunzimea de acțiune a laserului, care este de 1-2 mm. Lungimea de undă obținută este de 532 nm, conferindu-i o culoare verde (alte lasere sunt invizibile). Țesuturile prostatei absorb puternic acest laser care are în principal un efect de vaporizare asociat cu un efect coagulant marcat la periferie, cromoforul principal fiind hemoglobina.
Este utilizat pentru vaporizarea țesutului prostatic cu ajutorul unei fibre laterale. Straturile prostatei sunt, prin urmare, vaporizate treptat în timpul fiecărei treceri a laserului. Este o tehnică ușor de învățat, dar mai costisitoare de utilizat decât laserul Holmium, fibra laser trebuind înlocuită cu fiecare intervenție. Această tehnică este, de asemenea, mai recentă și retrospectiva asupra tehnicii este mai mică decât cea a laserului Holmium. Nu se recuperează țesut prostatic la sfârșitul operației. Ca urmare, cancerul asimptomatic poate trece neobservat. În plus, această tehnică nu permite tratamentul adenoamelor foarte mari.
Denumirile comerciale pentru laserul de prostată KTP sunt Greenlight, KDP, LBO.
Laserul Ho: YAG (Holmium: YAG)Laserul Holmium are o lungime de undă de 2140 nm și o penetrare a țesutului foarte mică, mai mică de 0,5 mm . Este puternic absorbit de apă și atunci când este eliberat, se creează o bulă microscopică de aer care îi conferă, de asemenea, un efect mecanic. Acesta este un laser de contact în care efectul este maxim, dar este posibil să se varieze efectul mutând fibra înapoi din țesut pentru a obține un efect de coagulare mai accentuat.
Acest laser are în principal un efect mixt de coagulare și secțiune. Se observă un efect de vaporizare de mare putere, dar mai puțin marcat decât laserul KTP. Acest laser este utilizat pentru a efectua enucleația prostatei (HoLEP) prin separarea adenomului central de partea periferică a prostatei. Îndepărtarea prostatei necesită utilizarea unui morcelator tisular. Fragmentele pot fi astfel analizate. Poate trata toate dimensiunile prostatei, dar necesită un antrenament mai lung decât pentru laserul KTP.
Acest laser este versatil și poate fi utilizat pentru distrugerea pietrelor sau îndepărtarea altor tumori ale tractului urinar. Este tehnologia laser pentru care avem cea mai mare retrospectivă și este singura care a demonstrat că eficacitatea sa pe termen lung este cel puțin echivalentă cu alte tehnici de referință.
Denumirea comercială pentru laserul de prostată de holmiu este Versapulse.
Laser Joi: YAG (Tuliu: YAG)Laserul Thulium este cel mai recent laser comercializat pentru tratamentul adenomului de prostată. Lungimea sa de undă este de 2090 nm, cu o penetrare tisulară foarte mică de 0,2 mm . Este folosit ca laserul Holmium cu un efect de vaporizare care ar fi mai mare, dar o vizualizare mai slabă a planului de enucleație. Sunt disponibile foarte puține date.
Denumirile comerciale pentru laserul de prostată Thulium sunt Revolix și CyberTm
EcografieUtilizarea ultrasunetelor focalizate de intensitate mare este o tehnică emergentă pentru tratamentul BPH.
StenturiDe Stenturi sunt introduse în porțiunea prostatică a uretrei pentru a acționa ca un cateter sau un transuretrală suprapubiană. Amplasarea stenturilor, fie absorbabile, fie permanente, este în principiu rezervată pacienților care nu pot rezista unei intervenții chirurgicale și / sau anesteziei necesare unei rezecții deschise. Acestea sunt uneori folosite pentru a atenua retenția tranzitorie a urinei observată uneori după tratamentul cu laser.