Hemoragie intracerebrală

RMN care prezintă un hematom în emisfera stângă a creierului Date esentiale

Specialitate	Neurochirurgie

Clasificare și resurse externe

ICD - 10	I61
CIM - 9	431
OMIM	601367
BoliDB	2247
MedlinePlus	000726
eMedicină	neuro / 9 emerg / 558 emerg / 557 pmr / 187
Plasă	D020521
Medicament	Simvastatină și alteplază

Avertisment medical

Hemoragie intracerebrală , de asemenea , numit intraparenchimatoasă hemoragie (una dintre cele 4 tipuri de hemoragie intracraniană) este un accident vascular cerebral cauzat de o ruptură a arterei cerebrale care provoaca sangerare in parenchimul cauzand un hematom tesut dilacerating cerebral.

Epidemiologie

Este responsabil pentru aproximativ 10-15% din lovituri . Incidența sa tinde să crească.

Fiziopatologie

Hematomul se formează rapid, dând semne neurologice focale de debut brusc în legătură cu structurile distruse de constituirea hematomului. În plus, în jurul hematomului se formează edem , al cărui volum crește cu aproape 75% în primele 24 de ore, ceea ce înrăutățește compresia creierului în cutia craniană, provocând sau agravând hipertensiunea intracraniană . În cel mai rău caz, hematomul se poate rupe într-un ventricul cerebral, constituind o „inundație ventriculară” , un factor suplimentar de hipertensiune intracraniană și risc de angajare a creierului .

Leziunea neuronilor poate fi permanentă, prin moartea celulară. De asemenea, poate fi tranzitorie, prin „uimire” , permițând recuperarea completă în timp.

Compresia, fie de hematomul însuși, fie de edemul consecutiv, poate provoca în mod direct distrugerea celulelor, dar și o lipsă de oxigenare a țesuturilor ( ischemie ), crescând astfel leziunile.

Când ventriculii creierului nu sunt afectați, se numește hemoragie intraparenchimală , dacă sângele intră în ventriculi, se numește hemoragie intracerebrală cu hemoragie intraventriculară . Îi distingem pe cei doi, deoarece dacă ventriculii sunt afectați, crește presiunea intracraniană care accentuează gravitatea accidentului.

Evoluția este spre resorbția hematomului și a edemului.

Cauze

În toate cazurile, acestea sunt favorizate prin administrarea de medicamente anticoagulante sau antiplachetare .

Hipertensiune arteriala

Hemoragia intracraniană apare adesea la un subiect de peste 50 de ani, hipertensiv cronic, slab sau insuficient tratat. Hematomul este localizat cel mai adesea în nucleele cenusii centrale .

Hemoragia ar fi legată de leziuni degenerative ale arterelor perforante, de calibru mic (150 până la 300 µ ) cu lipohialinoză arteriolară (termen vechi: endarterită obliterantă) și constituirea microaneurismelor Charcot și Bouchard.

Malformația vasculară

Pot fi ca niște cavernoame , malformații arteriovenoase , anevrisme . O angiogramă va trebui făcută pentru a determina poziția și relațiile exacte ale malformației, precum și pentru a detecta altele (anevrismele în special pot fi multiple). Contextul este sugestiv: subiect tânăr, nu hipertensiv, cu antecedente familiale de malformație vasculară. O hemoragie subarahnoidiană este frecvent asociată. Rupturile anevrismelor duc la hemoragii subarahnoidiene care se complică doar în 20% din cazuri cu hematom intracerebral.

Tromboza venoasă cerebrală sau tromboflebită cerebrală

Cerebrală tromboză venoasă determină dedurizarea hemoragic , după formarea unui cheag intr - o vena prevenirea cerebral venos de drenaj parenchimului în amonte.

Tumoare pe creier

Unele tumori se complică prin sângerare. Într-adevăr, tumorile (în special maligne) sunt foarte bogat vascularizate. Când se cunoaște tumora, agravarea bruscă a simptomelor va ridica suspiciunea unei complicații hemoragice.

Cazuri speciale de pacienți în tratament anticoagulant

Incidența sa crește în timp și privește aproape 17% dintre pacienții cu hemoragie intracerebrală. Aceste accidente sunt cu atât mai frecvente cu cât anticoagularea (cuantificată de INR în cazul administrării de antivitamine K ) are un nivel ridicat.

Diagnostic

În orice caz, apariția semnelor este rapidă, setarea completă a imaginii în câteva ore. Semnele de deficit neurologic sunt adesea însoțite de greață și vărsături , de cefalee (asociată cu hemoragia subarahnoidă la minim adesea asociată), uneori atacuri de epilepsie .

Problema esențială este de a distinge, în fața unui deficit neurologic de apariție recentă, un accident cerebrovascular de origine ischemică și o hemoragie intracerebrală, cele două entități având îngrijire foarte specifică. Tipul de deficit poate ghida uneori diagnosticul, dar niciodată cu certitudine. O rapidă scanare craniană este , prin urmare , esențială pentru a ghida tratamentul.

Hematom profund

Hematom de nuclee gri profund

Este localizarea preferențială a hematoamelor cauzate de hipertensiune. Paralizia se observă pe partea opusă hematomului asociată cu tulburări de sensibilitate, abaterea privirii de la partea leziunii, afazie , tulburări ale conștiinței .

Hematom talamic

Simptomele se reduc adesea la tulburări ale sensibilității hemicorpului contralateral, tulburări de vigilență și un deficit motor, care este, în general, discret.

Hematom subtentorial

Hematomul cerebelului

Se manifestă printr-un sindrom cerebelos static și dinamic și reprezintă o amenințare vitală prin riscul major de comprimare a ventriculului 4 al creierului (risc de hipertensiune intracraniană) și compresie a trunchiului cerebral (cu tulburare a controlului central al respirației și decesului prin asfixiere ) . Semnele de avertizare care anunță complicații compresive trebuie căutate în mod regulat: tulburări ale conștiinței ( comă maximă), tulburări ale respirației, paralizie oculomotorie (cu diplopie ), tulburări motorii. În caz de comprimare dovedită, poate fi necesară plasarea unei ocoliri ventriculare externe în caz de urgență.

Hematomul protuberanței

Este extrem de grav, oferind tetriplegie, tulburări vegetative, o comă care duce foarte adesea la moarte.

Teste suplimentare

Scanarea creierului

Scanerul trebuie să fie efectuată în regim de urgență, fără injecție. El găsește hematomul sub forma unei hiperdensități intraparenchimale, rotunjite, omogene. El caută complicații: edem, efect de masă, hemoragie subarahnoidiană. Scanerul trebuie repetat în timpul evoluției pentru a asigura dispariția acestuia, de la periferie până la centru, în mod normal completat în 15 până la 20 de zile.

RMN

Imagistica prin rezonanta magnetica poate detecta precum hemoragia intracerebrală scanerului într - un stadiu incipient.

Angiografie cerebrală

Se face dacă suspectăm o malformație arteriovenoasă care provoacă sângerarea.

Evoluție, complicații

Mortalitatea generală prin accidente este ridicată, în jur de 30% la trei luni. Cel mai adesea apare devreme, după inundații ventriculare, angajarea creierului sau hidrocefalie acută. De la distanță, prognosticul rămâne sumbru, deoarece mortalitatea ajunge la aproape 60% la un an.

Prognosticul funcțional (recuperarea deficitului neurologic) este mai bun decât în accidentele ischemice constituite , de fapt semnele se datorează comprimării structurilor nervoase fără distrugere (cel mai adesea), care poate fi absorbită în același timp cu hematomul.

Tratament

Tratament medical

Se bazează pe internarea într-un departament specializat, cu măsuri generale de resuscitare (monitorizare atentă, examene neurologice regulate, screening pentru complicații, îngrijire orală și oculară, prevenirea escarelor , infecțiilor , tromboză venoasă a membrelor. Inferior etc.)

Numărul tensiunii arteriale trebuie menținut suficient de scăzut pentru a preveni agravarea sângerării.

Tot tratamentul anticoagulant trebuie oprit sau chiar antagonizat prin administrarea de antidoturi.

Recurgerea la ventilația asistată este frecventă, chiar aproape constantă, dacă sângerarea este tentativă, cu excepția cazului în care, bineînțeles, nu a fost luată o decizie de „fără resuscitare” .

Lupta împotriva hipertensiunii intracraniene se bazează pe hiperventilație și administrarea manitolului chiar dacă utilizarea sistematică a acestuia din urmă nu s-a dovedit eficientă. Presiunea intracraniană poate fi monitorizată prin poziționarea unui cateter într-un ventricul cerebral.

Prescrierea sistematică a unui medicament anti-ulcer se dovedește a fi eficientă, această complicație digestivă fiind frecventă. Prevenirea flebitei și a emboliei pulmonare este de asemenea importantă, dar este complicată de contraindicația oricărui tratament anticoagulant în primele zile.

Un tratament specific menit să oprească sângerarea sau să prevină re-sângerarea este evaluat cu rezultate promițătoare atunci când este efectuat în termen de trei ore de la apariția semnelor clinice. Constă din injecția intravenoasă a factorului VII recombinant.

Tratament chirurgical

Poate fi luat în considerare în cazul unei înrăutățiri progresive a tabloului clinic, în special la subiecții tineri. Drenajul din inundațiile ventriculare poate fi oferit în unele cazuri, dar mortalitatea rămâne ridicată.

Evacuarea chirurgicală precoce a sângerării este sugerată în unele cazuri, dar beneficiul nu a fost demonstrat. O opțiune mai puțin agresivă, constând în chirurgia stereotaxică constând în injectarea unui medicament fibrinolitic în hematom, care permite aspirarea și evacuarea acestuia din urmă, este testată, cu rezultate promițătoare. Dacă hemoragia este subtentorială, evacuarea chirurgicală a acesteia din urmă este de interes.

De la distanță, tratamentul neurochirurgical al anevrismelor, malformațiilor arteriovenoase sau cavernomelor depinde de localizarea lor pe angiografie (trebuie să fie accesibil în timpul intervenției chirurgicale). În cele din urmă, hematoamele cerebelului pot fi evacuate urgent atunci când sunt compresive și amenință prognosticul vital.

Tratament endovascular

Constă în embolizarea cerebrală endovasculară a anevrismelor, malformații arteriovenoase sau chiar fistule durale. Este cel mai adesea propus ca tratament de primă linie pentru tratamentul anevrismelor arteriale intracraniene rupte. Bobinele de platină (grupuri mici) sunt apoi utilizate pentru a sigila sacul anevrismului. Embolizarea cuibului unei malformații arteriovenoase prin microcateterism hiperselectiv se poate face de obicei folosind cleiuri speciale.

Note și referințe

(en) Qureshi IA, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, H Hondo, Hanley DF, Hemoragie intracerebrală spontană , N Engl J Med 2001; 344: 1450-1460.
(în) Qureshi AI, Suri MFK Nasar A și als. Modificări ale costului și rezultatului în rândul pacienților din SUA cu accident vascular cerebral spitalizați în anii 1990-1991 și a celor spitalizați în anii 2000-2001 , AVC, 2007;
Gebel JM, Jauch EC, Brott TG și als. Istoricul natural al edemului perihematomal la pacienții cu hemoragie intracerebrală spontană hiperacută , AVC, 2002; 33: 2631-2635
(en) Qureshi AI, Mendelow D, Hanley DF, Hemoragie intracerebrală , Lancet, 2009; 373: 1632-44.
(en) Takebayashi S, Kaneko M, Studii electronice microscopice ale arterelor rupte în hemoragia intracerebrală hipertensivă , AVC, 1983; 14: 28-36.
(ro) Flaherty ML, Kissela B, D Woo și colab . Incidența crescândă a hemoragiei intracerebrale asociate anticoagulantelor , Neurology, 2007; 68: 116-21.
(în) Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL și colab . Comparația RMN și CT pentru detectarea hemoragiei intracerebrale acute , JAMA, 2004; 292: 1823-30.
(în) Weimar C, C Weber, Wagner M și colab . Modele de management și utilizare a asistenței medicale după hemoragia intracerebrală. un studiu al costului bolii dintr-o perspectivă socială în Germania , Cerebrovasc Dis, 2003; 15: 29-36.
(ro) Flaherty ML, Haverbusch M, P Sekar și colab . Mortalitatea pe termen lung după hemoragia intracerebrală , Neurologie, 2006; 66: 1182-6.
(în) Qureshi AI, YM Mohammad Yahia AM și colab . Un studiu prospectiv multicentric pentru a evalua fezabilitatea și siguranța tratamentului antihipertensiv agresiv la pacienții cu hemoragie intracerebrală acută , J Intensive Care Med, 2005; 20: 34-42.
(ro) Goldstein JN, Thomas HS Frontiero V și colab . Momentul administrării de plasmă proaspătă congelată și corectarea rapidă a coagulopatiei în hemoragia intracerebrală legată de warfarină , AVC, 2006; 37: 151-5.
(în) Gujjar AR E Deibert, Manno EM, S Duff, Diringer MN Ventilație mecanică pentru accident vascular cerebral ischemic și hemoragie intracerebrală: indicații, sincronizare și rezultat , Neurologie, 1998; 51: 447-51.
(en) Misra Marea Britanie, Kalita J, P Ranjan, Mandal SK, Manitol în hemoragia intracerebrală: un studiu controlat randomizat , J Neurol Sci 2005; 234: 41-5.
(en) Misra UK, Kalita J, Pandey S, Mandal SK Srivastava M, Un studiu randomizat controlat cu placebo de sucralfat versus ranitidină la pacienții cu hemoragie intracerebrală spontană pentru prevenirea hemoragiei gastrice , J Neurol Sci 2005; 239: 5-10 .
(în) Mayer SA, Brun NC, Begtrup K și colab . Factorul VII activat recombinant pentru hemoragia intracerebrală acută , N Engl J Med, 2005; 352: 777-85.
(în) Ohwaki K, Yano S, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T, Tamura A, Chirurgie pentru pacienții cu hemoragie intracerebrală supratentorială severă , Neurocrit Care 2006; 5: 15-20.
(ro) Mendelow AD, Gregson BA, HM Fernandes și colab . Chirurgie timpurie versus tratament conservator inițial la pacienții cu hematoame intracerebrale supratentoriale spontane în cadrul studiului chirurgical internațional în hemoragia intracerebrală (STICH): un studiu randomizat , Lancet, 2005; 365: 387-97.
(în) Hattori N, Katayama Y, Y Maya, Gatherer Un impact al evacuării hematomului stereotactic asupra activităților vieții zilnice În perioada cronică După hemoragia spontană putaminală: un studiu randomizat J Neurosurg 2004; 101: 417-20.