În stomatologie , un amalgam dentar se referă la un material utilizat pentru umplerea cavităților rezultat din îndepărtarea țesutului dentar afectat de cavități .
Deși se mai numește „ umplutură ”, amalgamul dentar nu conține plumb . Cu toate acestea, conține mercur legat de alte metale. Deși toxicitatea mercurului este bine stabilită, toxicitatea amalgamului este controversată.
Se pare că amalgamele sunt foarte vechi: se găsesc pe dinții fosili ai bărbaților preistorici, probabil din gudroane sau rășini conduse într-o gaură forată cu unelte folosite pentru a străpunge perlele sau scoicile.
Umpluturile au apărut în China înainte de secolul al VII- lea , dovadă fiind un text 659 . Cu toate acestea, abia în 1850 s -a răspândit utilizarea lor. In timpul XIX - lea secol, amalgam de mercur înlocuiește treptat amalgam pe bază de aur pentru SUA .
Compoziția variază în funcție de tipurile de amalgam și de timp.
Un amalgam tradițional este format dintr-un amestec de mercur lichid (aproximativ 1 gram per amalgam) și alte metale sub formă de pulbere:
Acest amestec duce la un material final foarte eficient pentru umplerea dinților deteriorați . Procentul de mercur din aliajele noi scade la 40-45%.
Există trei etape în formarea unui nou amalgam:
Din 1926 și din opera lui Alfred Stock , amalgamele au fost în mod regulat puse sub semnul întrebării, în special din cauza mercurului pe care îl conțin. Anumite studii toxicologice estimează că contactul permanent cu dintele, gingia sau saliva într-un mediu uneori acid și anaerob (sub amalgam) poate fi - cel puțin pentru anumiți pacienți - dăunător prin generarea de probleme de sănătate. Mercur este într - adevăr un metal volatil la temperatura camerei, dar , de asemenea , un metal foarte reactiv în organisme vii, mai mult sau mai puțin , în funcție de diferiți factori ( temperatură , aciditate , formă chimică, absența sau prezența oxigenului, metilare , etc. ). Se poate lega de moleculele organice care constituie celula vie ( acizi nucleici , proteine etc.) și le poate modifica structura sau le poate inhiba activitățile biologice, chiar și la doze foarte mici. Toxicitatea mercurului este bine cunoscută, iar mecanismele biochimice prin care mercurul interacționează în corpul uman sunt larg demonstrate de literatură.
Toxicitatea amalgamelor este controversată. În timp ce nimeni nu contestă faptul că amalgamul de amalgam eliberează mercur în gurile purtătorilor de amalgam, controversa actuală privind siguranța amalgamului de amalgam se învârte în esență în jurul problemei dozei minime care poate avea un efect negativ asupra sănătății.
Controversa privind toxicitatea mercurului conținut în amalgam este veche și se intensifică; este implicat în apariția mai multor boli generale. În 2011, un fișier publicat în Le mail du Dentiste , bazat pe câteva studii care nu au dezvăluit un risc real pentru sănătatea pacienților, a concluzionat că amalgamul este inofensiv și că interzicerea utilizării acestuia este nejustificată. Oponenții utilizării mercurului în amalgamele dentare suspectează profesia dentară că favorizează acest material din conservatorism și pentru costul său redus. Stomatologii promovează o stabilitate mai mare și o protecție mai bună împotriva cariilor. Mercurul este interzis în umpluturile de amalgam dentar în Armenia, Danemarca, Georgia, Norvegia, Suedia și Elveția.
La începutul anilor 1980, mai multe laboratoare au arătat că vaporii de mercur (Hg) sunt eliberați continuu din amalgame. Această rată de eliberare este semnificativ crescută imediat după spălarea dinților sau mestecarea (rata de eliberare înmulțită cu 15). Mercurul eliberat de amalgame poate fi foarte variabil de la un individ la altul și poate fi agravat în caz de bruxism sau consum de gumă de mestecat , în special foștii fumători care folosesc paste de mestecat cu nicotină . Nivelurile de mercur din aer și sânge se corelează cu aria și numărul amalgamelor molare. Un amalgam cu o suprafață de 0,4 cm 2 eliberează 15 µg Hg / zi prin uzură mecanică, evaporare și diluare în salivă. Un alt factor care agravează eliberarea mercurului este prezența diferitelor metale în gură, creând un fenomen de electrogalvanism : amalgame, coroane, dinți de aur de exemplu, dar unele studii au evidențiat și acest fenomen între amalgamele vechi și recent amalgamele. Polimetalismul ar trebui să fie limitat, inclusiv cu implanturi din titan, acesta din urmă reacționând și cu amalgamele de mercur. În cele din urmă, dacă amalgamul nu a fost lustruit, suprafața sa de contact cu saliva este atunci mult mai mare (până la un factor de 100), crescând eliberarea de mercur.
În ceea ce privește valoarea medie absorbită, diferite studii au stabilit un interval care variază de la 2 la 27 µg / zi, unii indivizi putând prezenta valori mai mari de 100 µg / zi. OMS păstrează un interval de 3 până la 17 µg / zi și o valoare medie de 10 µg / zi. Prin urmare, pare acceptat astăzi că amalgamele dentare sunt principala cauză de absorbție a mercurului, înaintea peștilor și a fructelor de mare (2,3 µg / zi) sau a apei (0,3 µg / zi), deși formele de mercur sunt diferite. Potrivit unui studiu, două treimi din mercurul excretat în urină provine din umpluturi dentare, iar cantitatea eliminată se corelează cu suprafața totală a umpluturilor. Mercurul din urină, sânge și scaun scade la îndepărtarea umpluturilor de amalgam. Cea mai semnificativă eliberare de vapori de mercur are loc în timpul plasării sau îndepărtării amalgamelor. Cu toate acestea, aceste operațiuni sunt mai sigure în secolul XXI (extragerea vaporilor, depozitarea sigură a deșeurilor). Degradarea umpluturilor nu eliberează mercur organic (cea mai toxică formă de mercur), dar se poate întâmpla ca o bucată de amalgam să fie detașată și înghițită și, în mod excepțional, să fie blocată în anexă , cu risc de. Toxice și bioacumulative. producția de metil mercur (scăzută, dar cronică) .
În septembrie 2016, o echipă internațională de cercetători publică un studiu realizat cu ajutorul Facilității Europene de Sincronizare a Radiației, care arată că se poate distinge într-un păr uman contaminarea cu mercur rezultată din retragerea fără precauții a unui amalgam dentar și cea care provine din consumul de pește . În funcție de tipul de contaminare, legarea mercurului de proteinele din păr este diferită. Experiența permite, de asemenea, determinarea cu mare precizie a datei îndepărtării amalgamului.
Diverse studii efectuate prin urmărirea mercurului radioactiv pe oi, maimuțe sau oameni (autopsii) au arătat acumularea de mercur din amalgamele dentare, în special în rinichi , creier , sistemul gastro - intestinal , ficat sau țesut maxilar . Primul studiu asupra oilor a fost contestat pentru mai multe puncte: plasarea amalgamelor unul față de celălalt, mercurul posibil înghițit în timpul plasării amalgamelor (absența unui baraj dentar din latex) ... Studiile efectuate ulterior asupra maimuței au condus totuși la la aceeași concluzie. Studiile la ovine au arătat, de asemenea, că nivelul de mercur din sânge rămâne scăzut, deoarece mercurul este reținut rapid de țesuturi, indicând faptul că nivelul de mercur din sânge nu este un indicator fiabil al intoxicației sau al încărcăturii corporale totale de mercur. Potrivit acestor autori, într-adevăr ar trebui să se utilizeze un test de „mobilizare” folosind un chelator .
Un studiu de 2016, pe baza US National de Sanatate si Nutritie Examination Survey cohorta (14703 persoane), ajunge la concluzia că mercurul din sânge total (THG), mercur anorganic (IHG) și metilmercur (MeHg) sunt semnificativ mai mari în sângele subiecților cu amalgamelor dentare .
Absorbția mercurului metalic este redusă din tractul digestiv (<1%). Pe de altă parte, aproximativ 10% din vaporii de mercur sunt transportați la plămâni, unde 80% din mercur este apoi absorbit . Acest mercur este apoi oxidat în celule la Hg 2+ , această formă fiind de altfel mai bine asimilată de calea digestivă . În forma sa organică principală, mercurul metilat ( mercurul metilic ) este și mai bioassimilabil . Diverse bacterii pot transforma mercurul metalic în mercur metilat.
La fel ca formele organice, mercurul metalic Hg este, de asemenea, solubil în lipide și poate traversa membranele celulare, inclusiv bariera hematoencefalică , ceea ce explică distribuția acestuia în creier, placentă sau laptele matern. Invers, ionii Hg 2+ difuzează slab prin membranele celulare.
Grupurile sulfhidril din proteine se leagă de metalele de tranziție, inclusiv de mercur, care ar schimba conformația anumitor enzime și le-ar inactiva. Mercurul intracelular se leagă astfel de glutation , principalul compus sulfhidril (care participă astfel la procesul natural de detoxifiere ) și de proteinele care cuprind o grupă cisteină .
Dacă acum se acceptă ca amalgamele dentare să elibereze mercur, întrebarea se învârte în jurul dozei provocând un efect toxic. Diferite studii au arătat efecte toxice la concentrații scăzute de mercur asupra creierului și rolul acestuia este suspectat în unele cazuri de autism .
Acum s-a stabilit că mercurul se acumulează selectiv în creier, în special în zonele legate de memorie. Mercurul ar putea fi implicat în apariția bolii Alzheimer: s-a demonstrat în creierul șobolanilor intoxicați cu ionul Hg 2+ o formare anormală de microtubuli (întreruperea polimerizării legată de tubulină), care caracterizează boala Alzheimer . Aceste efecte ar putea fi prezentate la șobolani, cu expuneri la vapori de mercur similare cu cele măsurate în gura oamenilor cu amalgam.
Tubulina este într - adevăr , o componentă majoră a structurii membranei neuronului. În timpul creșterii normale a celulelor, moleculele tubulare se interconectează cap la cap (polimerizare) pentru a forma microtubuli , protejând neurofibrilele (o altă proteină structurală din axon). Această polimerizare este legată de hidroliza trifosfatului de guanozină (GTP) care asigură energia necesară polimerizării. În prezența unei concentrații foarte scăzute de mercur (Hg), membrana neuronală degenerează, lăsând neurofibrilele goale, fără o structură de protecție. Acest studiu a arătat că mercurul se infiltrează în celulă și se atașează la site-urile rezervate pentru legarea cu GTP, împiedicând moleculele să se cuibărească împreună: microtubulii și conul axonului se retrag, neurofibrilele se agregă sau s-au încurcat. Efectul nu a putut fi reprodus cu alte metale grele. Leziuni similare au fost observate în creierul a 80% dintre pacienții cu boala Alzheimer.
De asemenea, s-a demonstrat că mercurul anorganic perturbă diferențierea celulelor stem neuronale: proprietățile morfologice ale astrocitelor sunt apoi modificate și populația de neuroni este redusă.
Diferite studii au arătat că mercurul din amalgame este concentrat în rinichi la oi, maimuțe sau oameni, unele cercetări s-au concentrat asupra efectelor mercurului la astfel de concentrații. La ovine și maimuțe, studiile arată o capacitate renală afectată. Studiile efectuate la Universitatea din Calgary pe oi au arătat că mercurul din amalgame a cauzat afectarea funcției renale la subiecții experimentali cu funcție redusă de până la 60%. Nivelurile subclinice de mercur pot compromite funcția renală și unele autorități sanitare consideră de preferat reducerea riscului de expunere la pacienții care suferă deja de probleme renale, în special prin evitarea instalării sau îndepărtării amalgamelor.
Profesioniștii sunt cei mai expuși la mercur din amalgam. Există multe surse de poluare în cabinetele stomatologice: lucrul la amalgam (instalare, îndepărtare, lustruire), detartraj cu ultrasunete, separator de amalgam (pentru lipsa etanșării), scuipătoare, depozitarea mercurului fără acoperire ... Aceste concentrații pot atinge vârfuri semnificative, depășind cu mult limita autorizată atunci când se lucrează la amalgam. Un studiu realizat de Universitatea din Glasgow efectuat pe 180 de cabinete dentare a arătat că, în ciuda îmbunătățirii continue a igienei cu mercur în ultimii 20 de ani, 70% din cabinete aveau valori ale concentrației de mercur mai mari decât standardele de siguranță autorizate. Cu excepția vaporizării în timpul lucrului, mercurul se acumulează în amalgamator și în colțuri, în special soclurile și baza scaunului. Apoi se evaporă încet la temperatura camerei. Această expunere duce la concentrații de mercur în urină, sânge, glanda pituitară (de până la 35 de ori mai mare) semnificativ mai mari decât media grupurilor de control. În cazul medicilor stomatologi, nivelul de mercur din organism și hipersensibilitatea crește semnificativ odată cu anii de practică și chiar cu anii de studiu. În timp ce se găsesc studii de expunere la niveluri mai mari de 50 μg Hg / m 3 , expunerea la doze cronice sub marjele de siguranță pune probleme în evaluarea intoxicației. Testele neurocomportamentale sunt suficient de sensibile pentru a detecta efectele subclinice susceptibile să apară la expunere scăzută: atenție, performanță motorie, codificare perceptivă, învățare, memorie etc. Au demonstrat astfel că vaporii de mercur, chiar și la doze mici, sunt cauza diferitelor simptome: tulburări de dispoziție (instabilitate emoțională, iritabilitate), depresie, tulburări motorii (coordonare, tremurături), tulburări cognitive., Deficit de atenție, tulburări digestive, pierderi de memorie , oboseala.
Un studiu efectuat în Singapore a analizat, de asemenea, efectele expunerii cronice la doze mici la stomatologi (vârsta medie: 32 de ani, expunerea medie 14μg Hg / m 3 , perioada medie: 5,5 ani). A arătat că inteligența nu este redusă, dar că medicii stomatologi diferă de grupul de control în diferite zone: abilități motorii și de memorie degradate semnificativ, dispoziție mai agresivă, care arată un posibil efect al expunerii la mercur asupra personalității. Potrivit autorilor, scăderea capacităților motorii și de memorie ar putea fi un semn al degradării timpurii a sistemului nervos central și periferic . Deteriorarea performanței a fost, de asemenea, demonstrată între cei mai puțin expuși dentisti și cei mai expuși: performanța sa deteriorat în special odată cu anii de expunere, arătând că rezultatele nu au putut fi atribuite unei părtiniri legate de grupul de control. De asemenea, medicii stomatologi au de 3 ori mai multe probleme de memorie decât grupul de control și de 10 ori mai multe boli de rinichi.
Intoxicația acută cauzând diverse probleme la animale (malformații congenitale, inhibarea ovulației, avort spontan), o echipă californiană a investigat fertilitatea asistenților dentari. A fost efectuat la 418 femei, grupul de control format din asistenți care nu lucrează cu amalgam. A arătat o scădere a fertilității (probabilitatea de concepție la fiecare ciclu) la asistenții foarte expuși (pregătind mai mult de 30 de amalgame pe săptămână și prezentând un factor de igienă mai mic al mercurului). În mod surprinzător, rezultatele sunt contradictorii la expuneri scăzute, autorii avansând ipoteza protecției metaloproteinelor produse la aceste doze. Acest lucru subliniază interesul unei bune igiene mercuriale într-un cabinet stomatologic. Sugestii sunt făcute acolo pentru a limita expunerea la mercur:
În 2004, o publicație germană a emis ipoteza că majoritatea studiilor privind toxicitatea amalgamului dentar conțin mai multe prejudecăți metodologice care ar putea explica controversa. Ipotezele de bază sunt că antecedentele dentare ar trebui luate în considerare și că concentrația de mercur în urină sau sânge nu reflectă încărcătura de mercur din organism și nu se corelează cu severitatea simptomelor. Timpul de înjumătățire al mercurului din sânge este scurt deoarece mercurul pătrunde rapid în țesuturi: „nivelul de mercur din sânge reflectă astfel doar expunerea recentă la mercur. „ De asemenea, când expunerea la mercur se oprește, timpul de înjumătățire al mercurului din creier sau oase de la 1 la 18 ani. Potrivit autorilor, măsurarea nivelului de mercur din sânge nu poate fi, prin urmare, utilizată pentru a diagnostica otrăvirea cronică cu mercur: în special „persoanele cu același nivel de mercur din sânge pot prezenta simptome complet diferite. „ Întrebarea este de ce oamenii reacționează în moduri diferite la aceeași expunere la mercur. Alte studii oferă cel puțin un răspuns parțial: pacienții care suferă de simptome asociate cu amalgam amalgam au mai des alela care codifică apolipoproteina E4 (apo-E-4). Prezența acestui disconfort este, de asemenea, un factor de risc pentru boala Alzheimer. O posibilă legătură este că apo-E-4 prezintă o capacitate redusă de detoxifiere a mercurului din cauza lipsei grupărilor tiol. În schimb, Apo-E-2 și Apo-E-3 se pot lega și, prin urmare, pot detoxifica metalele grele, cum ar fi mercurul și plumbul.
S-a ridicat întrebarea despre soarta mercurului aspirat, ventilat sau trimis la canalizare. Din 2002, facilitățile dentare trebuie să fie echipate cu un colector de amalgam, un sistem care filtrează resturile pentru a preveni evacuarea acestora în apele subterane.
În cele din urmă, există problema soartei mercurului după moartea pacientului. Descompunerea cadavrului poate crea un mediu favorabil producției de metilmercur și / sau eliberării de mercur. Incinerarea , un fenomen în dezvoltare puternică, se datorează pentru a elibera în atmosferă de cantități semnificative de mercur gazos. Este într-adevăr obișnuit ca corpul incinerat să aibă 5 până la 10 umpluturi. În Marea Britanie, se estimează că incinerarea amalgamului de mercur în crematorii este o amenințare pentru sănătatea locuitorilor locali.
Din anii 1990, ca măsură de precauție, a fost obligatorie utilizarea capsulelor de mercur predozate pentru fabricarea amalgamelor dentare. În plus, pentru a limita emisiile de mercur în mediu, în Franța , a fost emis un decret al30 martie 1998necesită stomatologi să separe deșeurile de amalgam dentar de altele.
Convenția internațională Minamata asupra mercurului 2013, sub egida Programului Națiunilor Unite pentru Mediu (PNUM), nu a interzis utilizarea amalgamelor dentare cu mercur, dar solicită semnatarilor să ia măsuri pentru a elimina treptat utilizarea acestora.
Toxicitatea amalgamului, combinată cu riscul de mediu legat de prezența mercurului, a determinat anumite țări europene (Germania, Austria) să-și limiteze utilizarea. Rusia și Japonia au interzis utilizarea amalgamelor dentare cu mercur în 1975 și 1982, în Norvegia interdicția a intrat în vigoare din 2002. În Suedia, acestea nu au mai fost rambursate din 1999 și în Germania „nu mai este predată adaptarea amalgamului dentar ” .
Franţa Poziția Consiliului Superior de Igienă Publică din FranțaÎntr-un raport publicat în 1998, CSHPF oferă mai multe informații și face recomandări cu privire la utilizarea amalgamului:
De cand 1 st luna ianuarie 2008 de, Norvegia a interzis utilizarea mercurului pentru toate aplicațiile (inclusiv amalgamul dentar).
Danemarca1 st luna aprilie 2008 de, Danemarca merge pe urmele Norvegiei .
SuediaÎn 1997, un studiu efectuat la cererea Suediei a identificat diferite riscuri legate de sistemul nervos central, rinichii, sistemul imunitar, dezvoltarea fătului, în special sistemul nervos al acestuia. Un raport publicat în 2003 l-a completat și modificat:
Amalgamul cu mercur a fost interzis în Suedia de atunci Iunie 2009.
CanadaMercurul este inclus pe lista produselor toxice care „vor trebui eliminate mai devreme sau mai târziu ... Reducerea gradului de expunere la metale toxice, cu condiția să se poată face la un cost acceptabil, este un principiu recunoscut în domeniul riscului management ”. În ceea ce privește amalgamul, s-a făcut un studiu la inițiativa Health Canada în 1995. Condus de D r Richardson, se bazează pe bibliografia existentă (fără studiu de laborator).
Studiul se încheie la o doză zilnică admisibilă (DZA) de 0,014 pg kg -1 d -1, sau aproximativ 1 pg pentru un adult cu o greutate de 70 kg . ADI ar fi depășit în medie cu 4 amalgame la adulți, 3 la adolescenți și 1 la copii.
Cu toate acestea, Health Canada moderează rezultatele acestui raport pe baza nivelului de urină și sânge și a ipotezelor acestui studiu făcând posibilă extrapolarea unui ADI. În ceea ce privește boala Alzheimer, scleroza multiplă sau boala Parkinson, „datele actuale sunt insuficiente pentru a confirma și ar trebui efectuate studii suplimentare. Prin urmare, interzicerea sau îndepărtarea amalgamului nu pare justificată la pacienții care nu prezintă semne de efecte adverse ”.
Cu toate acestea, există o mică proporție de persoane care sunt hipersensibile la mercur și la care acest element poate provoca probleme grave de sănătate chiar și la doze mici. Health Canada face, prin urmare, următoarele recomandări:
Niciun material nu oferă un substitut perfect pentru amalgam. Trebuie să știi cum să alegi cel mai potrivit pentru fiecare caz și posibilitățile financiare ale pacientului.
Deși nu prezintă toxicitatea mercurului, aceste soluții alternative pun alte probleme. De exemplu, uneori tind să se retragă în timp, ceea ce duce la lipsa de etanșare a materialului . De asemenea, pot provoca alergii sau intoleranțe. Sunt periculoase atunci când dentistul nu înțelege pe deplin protocolul lor de operare .
Alegerea materialului de umplere rămâne un act profesional al dentistului sau medicului stomatolog .