Specialitate | Hematologie |
---|
ICD - 10 | D46 |
---|---|
CIM - 9 | 238.7 |
ICD-O | 9980 / 0- M 9989/3 |
OMIM | 614286 |
BoliDB | 8604 |
MedlinePlus | 007716 |
eMedicină | 988024 |
eMedicină | med / 2695 ped / 1527 |
Plasă | D009190 |
Medicament | Vorinostat , desferrioxamine , Epoetin alfa ( in ) , deferiprona , filgrastim , nivolumab , lenalidomida , ciclosporina , decitabine , citarabina , romiplostim , azacitidină , eltrombopag , ruxolitinib , ipilimumab , deferasirox , vénétoclax si thalidomida |
Cele sindroame mielodisplazice ( MDS , frecvent numit MDS pentru sindromul mielodisplazic ) sunt boli ale măduvei osoase sau a tulburărilor mieloide monoclonale de celule stem hematopoietice , nu deficiențe molecule necesare pentru sinteza acestor celule. S-a demonstrat că disfuncția celulelor progenitoare osoase induce mielodisplazie, urmată secundar de leucemie.
Toate cele trei linii de celule sanguine ( globule roșii , globule albe și trombocite ) au o tulburare de diferențiere care duce la producerea insuficientă a unuia, a două sau a tuturor celor trei tipuri de celule.
În plus, măduva osoasă produce celule anormale numite „mielodisplazice” . Este o afecțiune a persoanelor în vârstă, a căror vârstă medie la momentul diagnosticului este de aproximativ 70 de ani. La adulți, 8-10% din cazuri apar sub vârsta de 50 de ani.
Originea acestor boli rămâne necunoscută, probabil uneori genetică (congenitală) sau datorată unei mutații genetice dobândite. Sunt posibili agenți „de mediu”: unii dintre pacienții cu sindrom mielodisplazic au fost supuși chimioterapiei (în special cu agenți alchilanți precum melfalan , gaz muștar , ciclofosfamidă , busulfan și clorambucil ) sau radiații (terapeutice sau accidentale).
Sindroamele mielodisplazice sunt descrise și în medicina veterinară , în special la câini, pisici și cai. Există o similitudine aparentă între sindroamele mielodisplazice umane și veterinare, epidemiologic, clinic și biologic, care pot sugera existența factorilor de mediu.
Termenii istorice „ de stat preleucemica “ sau „ subacute sau leucemie atipice “ au fost folosite pentru a defini MDS, atunci importanța unei clasificări comune a condus Franța , The Statele Unite și Regatul Unit pentru a defini în 1976 franco-americano-britanic , sau FAB , clasificarea leucemiei acute. Ea descrie două forme de SMD:
Clasificarea FAB a tuturor MDS, publicată în 1982 , este în prezent utilizată, dar recent au fost făcute noi propuneri pentru clasificarea tumorilor maligne hematologice , sub egida Organizației Mondiale a Sănătății .
Clasificarea FAB (franco-american-britanică) a sindroamelor mielodisplazice din 1982 definește 5 categorii de diagnostic:
În această clasificare, prezența anomaliilor morfologice (dismielopoieză) face posibilă punerea diagnosticului SMD, iar diferitele categorii de diagnostic se disting prin numărul diferitelor populații de sânge și măduvă osoasă.
Noua clasificare OMS a mielodisplaziei definește, de asemenea, 6 categorii, diferite de cele ale FAB:
Sindroamele mielodisplazice, denumite de mult „anemii refractare” (la tratamentele cu vitamine), sunt hemopatii clonale (ceea ce înseamnă că toate derivă din același precursor hematopoietic anormal). Celulele din acest precursor prezintă o tulburare de maturare care le determină să moară în măduva însăși (avort intramedular).
Consecințele clinice sunt citopeniile periferice și tulburările morfologice ale precursorilor mieloizi (dismielopoieză) .
Sindroamele mielodisplazice sunt cele mai frecvente dintre stările preleucemice .
Acestea predomină la vârstnici, cu predominanță la oameni.
Nu există o etiologie cunoscută, ci doar factori care contribuie: factori familiali, factori toxicologici (expunere la benzen , chimioterapie sau radioterapie ).
Clinica este dominată de consecințele legate de citopenie : sindrom hemoragic prin trombocitopenie , infecții severe și repetate prin neutropenie , sindrom anemic.
În cazuri rare, se observă splenomegalie moderată, legată de leucemia mielo-monocitară cronică (CMML), o varietate de sindrom mielodisplazic.
Și aici este asocierea citopeniilor, cu număr și importanță variate, care ghidează diagnosticul:
Un procent mic de explozii circulante și hipogranularea neutrofilelor sunt foarte sugestive pentru diagnostic .
mielogramaStudiul citologic relevă dismielopoieză și / sau un exces de explozii medulare:
Studiul citogenetic al măduvei este complementar analizei citologice.
Alte exameneSunt inutile pentru diagnostic, dar unele sunt utile pentru estimarea prognosticului.
Clasificarea franco-american-britanică (FAB) bazată pe procentul de sânge și explozii medulare, procentul de sideroblaste în coroana măduvei și monocitoza sângelui face posibilă distincția diferitelor tipuri de sindrom mielodisplazic. Clasificarea FAB nu mai este utilizată în prezent pentru clasificarea diferitelor sindroame mielodisplazice, înlocuite de clasificarea OMS.
Este însoțită de anemie izolată și sideroblastoză a măduvei spinării> 15%.
Se manifestă sub formă de pancitopenie severă. Blastozele sanguine sunt <5%, iar cele ale măduvei osoase sunt cuprinse între 6 și 20%.
AREB-t îndeplinește criteriile AREB, cu excepția uneia dintre următoarele caracteristici: explozii circulante> 5% sau explozii medulare între 20 și 30% sau prezența corpurilor Auer în explozii.
Se caracterizează printr-o monocitoză sanguină (> 1G / L) persistentă mai mult de 3 luni:
Poate fi însoțit clinic de splenomegalie (spre deosebire de alte sindroame mielodisplazice).
Este definit doar prin criterii negative: acesta poate pune probleme de diagnostic.
Anemiilor sideroblastic poate fi rareori secundar la Toxice (izoniazida, etc.) sau ereditar X-legate .
AREB-t nu prezintă o problemă de diagnostic diferențial. Cu toate acestea, ele trebuie distinse de leucemia mieloidă acută, unde blastozele sunt, prin convenție,> 30%.
CMML pune problema diagnosticului diferențial al monocitozei . Ca prim pas, trebuie eliminată o monocitoză reactivă postinfecțioasă: orice monocitoză de durată este a priori leucemică. În 2 e timp, LMC trebuie eliminată prin absența cromozomului Philadelphia .
Prin urmare, principala problemă rămâne cazurile de citopenii simple în care va fi necesar să se elimine:
În cazuri dificile, demonstrarea unei anomalii citogenetice clonale, o creștere anormală a precursorilor sau un studiu al eritropoiezei prin radiofer permite luarea unei decizii.
Complicațiile infecțioase sunt cauza decesului în 50% din cazuri. Acestea sunt observate mai ales atunci când neutropenia este <500 / mm³, un deficit funcțional al neutrofilelor crescând riscul.
Sindromul hemoragic este cauza decesului în 20% din cazuri. Și aici, o trombopatie agravează simptomele.
Complicațiile infecțioase și hemoragiile se datorează în principal AREB-t.
Anemia recurentă se expune la hemocromatoză transfuzională.
Riscul global de transformare este de 30%, dar depinde și de tipul sindromului mielodisplazic.
Transformarea poate fi bruscă sau progresivă, cu o creștere a blastozei de până la 30% pe diferite probe. Leucemia mieloidă acută secundară sindromului mielodoplastic are un prognostic foarte slab, deoarece nu răspunde la tratamentele obișnuite.
CMML poate evolua spre sindromul mieloproliferativ sau poate da efuziuni specifice din membranele seroase și din locurile cutanate.
Pioderma gangrenoză , vasculită , anemie și trombocitopenie autoimună ...
Orice episod febril al unui neutropen justifică prescrierea unei terapii cu antibiotice cu spectru larg care acoperă bacilii Gram negativi apoi stafilococii și în cele din urmă drojdiile .
Sindromul hemoragic asociat cu trombocitopenia trebuie tratat cu concentrate de trombocite.
Anemia necesită transfuzii repetate de concentrate de celule roșii din sânge, ceea ce poate duce la supraîncărcare cu fier ( hemocromatoză transfuzională). Prevenirea hemocromatozei transfuzionale se bazează pe administrarea subcutanată a desferioxaminei (Desferal *).
Tratamentul specific eficient, transplantul alogen de măduvă osoasă , este împiedicat de vârsta adesea ridicată a pacienților. Foarte mulți subiecți vârstnici care sunt perfect toleranți la boala lor necesită doar tratament simptomatic și monitorizare.
Aceasta este o nouă clasă de chimioterapie bazată pe epigenetică . Există două molecule care au fost testate: Decitabina și Azacitidina . Doar azacitidina a prezentat un avantaj semnificativ în supraviețuire în comparație cu tratamentele convenționale (transfuzii, citarabină cu doză mică și chimioterapie standard (3 + 7).
Comparativ cu tratamentele convenționale, azacitidina dublează numărul de pacienți încă în viață la doi ani. Tocmai a obținut autorizația de introducere pe piață pentru MDS cu risc ridicat.
Hipometilarea este un concept nou. S-au găsit anomalii ale ADN-ului în MDS, inclusiv hipermetilarea anumitor promotori de gene numite gene supresoare tumorale ... Aceste gene permit moartea celulară ( apoptoza ) celulelor anormale ( displazice ) și reglează ciclul. Hipermetilarea determină oprirea acestor gene, permițând dezvoltarea cancerului. Azacitidina ajută la prevenirea acestei metilări și induce reexprimarea genelor supresoare tumorale. Cancerul este astfel controlat. Din păcate, recidiva este inevitabilă în starea actuală a cunoașterii, dar progresul merge foarte repede și în curând noi soluții vor face posibilă câștigarea unui teren suplimentar asupra acestei boli.
Azacitidina se vinde sub numele Vidaza.
Acest tratament este tratamentul standard pentru mielodisplazii cu risc crescut. Este bine tolerat, aduce independență transfuzională permițând un câștig în supraviețuire însoțit de o calitate corectă a vieții. Întârzie transformarea în leucemie acută și permite îmbunătățirea hematologică. Acesta a fost înființat în Franța de Pharmion și de grupul de mielodisplazii francofone, care a efectuat studiul esențial care a permis comercializarea acestuia ca tratament de referință pentru mielodisplazii non-alogrefabile cu risc ridicat.
O bună utilizare a azacitidineiDozare: 75 mg · m -2 - Durata tratamentului: 7 zile pe lună până când boala progresează (recidivă, efect secundar intolerabil). Dincolo de 100 mg, tratamentul trebuie împărțit în două seringi și administrat în două locuri de injectare diferite. Aceasta este o injecție subcutanată. Roșeața și mâncărimea la locul injectării pot fi reduse prin nedepurarea seringii (pentru a evita contactul produsului cu pielea) și prin masarea roșii cu ulei de primăvară (publicația ASH 2009) .
Nerespectarea utilizării corecte a acestui medicament prezentat mai sus poate cauza eșecul tratamentului.
Vidaza și bătrâniiStudiul pivot (AZA 001) care a făcut posibilă comercializarea azacitidinei (denumirea comercială: Vidaza) a arătat că acest tratament nu numai că permite un câștig semnificativ în supraviețuire, ci și o bună calitate a vieții. Acest tratament, spre deosebire de chimioterapia convențională, este mai puțin agresiv și, prin urmare, mai puțin toxic. În timp ce chimioterapia convențională (doză mare de ARAC + ANTHRA - 7 + 3) arată o rată mai mare de răspunsuri complete în studiul AZA 001 decât azacitidina, acest tratament arată o supraviețuire mai slabă, probabil din cauza toxicității sale ridicate. Dacă răspunsul complet continuă să fie un element foarte important la subiectul tânăr, la subiectul vârstnic (peste 70 de ani) acest lucru pare să fie mai puțin important pentru supraviețuire decât stabilitatea bolii (vezi IWG). Prin urmare, nu există o limită de vârstă pentru tratarea mielodisplaziei cu risc ridicat cu azacitidină. Decizia de a trata sau de a nu trata cu azacitidină sau deferasirox (denumire comercială: Exjade) sau lenalidomidă (denumire comercială: Revlimid) ar trebui să provină din fiziologia pacientului, dar cu siguranță nu din vârsta acestuia. Un pacient în vârstă de 60 de ani poate fi într-o situație generală de sănătate mult mai proastă decât un pacient în vârstă de 80 de ani. Pacienții trebuie evaluați de către geriatri sau onco-geriatri.
Include numărul regulat de trombocite și mielograma. Prima evaluare trebuie făcută numai la al șaselea tratament. Uneori, primul răspuns poate interveni la cel de-al 9- lea ciclu. Răspunsul se manifestă adesea în linia de celule roșii din sânge. O linie trebuie să răspundă doar pentru ca celelalte să le urmeze în general. Tratamentul trebuie oprit numai în caz de progresie a bolii, un efect secundar în stadiu înalt care compromite prognosticul vital al pacientului sau calitatea vieții.
Sindroamele mielodisplazice sunt frecvente la vârstnici și sunt cele mai frecvente afecțiuni preucemice. Diagnosticul și clasificarea lor sunt simple. Numai tratamentul prin alogrefă poate spera la o vindecare totală, cu cât subiectul este mai tânăr, cu atât sunt mai mari șansele de succes. După vârsta de 40 de ani, riscul de deces prin respingerea grefei mută beneficiul către chimioterapie cu un agent hipometilant care, chiar dacă nu vindecă boala, o stabilizează și aduce la 50% dintre pacienți o supraviețuire medie de doi ani cu o bună calitatea vieții. Acest lucru necesită o bună evaluare generală a pacientului și respect pentru utilizarea corectă a medicamentului definit în studiul GFM Aza 001. Înainte de acest tratament, doar 25% erau încă în viață la doi ani, adică jumătate. Speranța constă în combinarea tratamentului cu un agent hipometilant cu un alt tratament și într-o evaluare mai detaliată a pacientului și a diagnosticului, care va economisi în continuare luni sau chiar ani de supraviețuire.