Se spune că o sarcină este dublă atunci când există doi fături în cavitatea uterină . În obstetrică , termenul de sarcină multiplă se aplică numai atunci când uterul conține trei sau mai mulți fetați.
Frecvența sa, de ordinul a 1 până la 2% din toate sarcinile, crește în țările dezvoltate, cel mai adesea în raport cu creșterea vârstei medii de maternitate (31 de ani în Franța 2017), precum și cu tratamente medicale pentru infertilitate și reproducerea asistată .
Pentru urmărirea obstetricală a acestor sarcini, cel mai important lucru nu este să știm dacă sunt gemeni monozigoți ( gemeni univitelini , gemeni „adevărați” sau gemeni „identici”) sau gemeni dizigotici ( bivitelină , gemeni „falsi” sau gemeni „ frăți ” "), dar dacă este monocorionic (o placentă cu sac amniotic sau două buzunare de apă) sau dicorionic (două placente).
Sarcinile gemene sunt mai expuse riscului decât sarcinile simple, pot necesita îngrijiri specializate, cu depistarea timpurie a posibilelor lor complicații.
Distincția dintre „gemenii adevărați și frăți”, adică gemenii monozigoți (rezultați din divizarea unui singur ou) și gemenii dizigotici (fertilizarea a două ouă diferite în timpul aceluiași ciclu) este relevantă, chiar esențială, pentru genetici, psihologi și părinți; dar pentru urmărirea obstetricală a sarcinilor gemene, acest lucru nu prezintă niciun interes.
Pentru obstetricieni, factorul determinant de luat în calcul nu este „zigozitatea”, ci „corionicitatea” care depinde de tipul și numărul de mase placentare . Atunci nu există două tipuri de sarcini gemelare (monozigoți și dizigotici), ci trei:
Importanța acestor distincții se bazează pe faptul că acești gemeni diferiți prezintă un risc crescut de complicații. De exemplu, printre alte riscuri:
Relațiile dintre zigozitate și corionicitate sunt după cum urmează: gemenii de sexe diferite sunt întotdeauna gemeni frăți (dizigoti), gemenii monocoriali sunt întotdeauna gemeni identici (monozigoți), gemenii bichoriale de același sex pot fi mono- sau dizigotici.
Frecvența este exprimată de proporția la naștere (nașteri de gemeni).
Există 4 perechi de gemeni identici pentru fiecare 1.000 de nașteri (aproximativ 0,5%), indiferent de vârsta mamei, ordinea nașterii sau originea geografică. Această proporție se găsește la aproape toate mamiferele , cu excepția armadillo-urilor, ale căror femele nasc întotdeauna cvadruplete monozigote sau chiar octuplete în funcție de specie.
Toate femeile prezintă același risc de a avea gemeni identici, indiferent dacă au născut deja gemeni sau nu. Deși relativ constantă, frecvența nașterilor gemene identice tinde să crească în țările dezvoltate , deoarece la sfârșitul XX - lea secol.
În general, nașterea gemenilor frăți este de ordinul a puțin peste 1% din nașteri, dar variază foarte mult în funcție de diferiți factori:
De exemplu, în Franța (toate tipurile gemene combinate), din anii 1970 până în anii 2000, creșterea a fost de 78%. O treime din această creștere se poate explica prin scăderea vârstei maternității (vârsta medie de 26 de ani în 1970, până la 31 în 2017) și de două treimi din tratamentul medical.
Unele studii sugerează că obezitatea feminină ( indicele de masă corporală mai mare de 30) prezintă un risc mai mare pentru gemenii dizigotici.
În principiu, urmărirea sarcinilor gemene este diferită de cea a sarcinilor unice. Țările au făcut recomandări naționale specifice, cum ar fi Canada, dar nu există un consens internațional cu privire la cele mai bune regimuri de monitorizare sau protocoale.
În Franța, conform recomandărilor HAS din 2009, revizuite în 2016, diagnosticul sarcinii gemene se face în timpul ecografiei primului trimestru. Această examinare trebuie să determine și corionicitatea, deoarece devine din ce în ce mai dificil de specificat odată cu evoluția sarcinii. Această primă examinare face posibilă distingerea sarcinilor bichoriale cu prognostic bun și a sarcinilor monocorale, cu risc mai mare de complicații. Fiecare dintre gemeni trebuie urmată în conformitate cu examinările efectuate de obicei în timpul unei singure sarcini (de exemplu: screening pentru întârzierea creșterii intrauterine , trisomia 21 , malformații etc.).
În timpul interviului de 4 luni, pacienții trebuie să fie informați cu privire la urmărirea medicală, dar să beneficieze și de urmărirea socială și psihologică, precum și de existența asociației Jumeaux et Plus prezente în fiecare departament.
Frecvența ultrasunetelor variază în funcție de nivelul de risc al sarcinii gemelare, de la una pe lună la una pe săptămână. Determinarea riscurilor în ultimul trimestru poate influența alegerea datei scadente
Potrivit HAS, în vederea nașterii, cele mai riscante sarcini gemene (monoamniotice monocorionice) trebuie îngrijite într-o unitate de maternitate de tip II (în plus față de unitatea de naștere, echipată cu neonatologie ) sau de tip III (cu neonatal resuscitare unitate ) datorită indus prematuritate și nevoia de mai multe intervenienți pediatrice.
Acestea sunt complicațiile comune tuturor sarcinilor gemene, în comparație cu sarcinile unice.
Comparativ cu o singură sarcină, prima complicație este prematuritatea (nașterea înainte de a 37-a săptămână, riscul înmulțit cu 8) cu greutate mică la naștere. Alte riscuri mai mari sunt întârzierea creșterii intrauterine și placenta previa . Se discută riscul crescut de preeclampsie la mamă (dacă este frecvența sau severitatea care este crescută).
La sarcinile cu gemeni, eșecul de a prospera poate afecta un gemeni și nu pe celălalt. Aceasta este denumită „neconformitate ponderală”, în cazul în care riscurile de morbiditate și mortalitate sunt mai mari pentru cel mai mic gemeni. Dacă această discrepanță este severă (diferență de peste 25%), este necesară gestionarea spitalului.
Sarcinile gemelare monocorale, adică una din 400 sarcini (toate sarcinile combinate), prezintă riscuri specifice:
Sarcinile monoamniotice monocorionice sunt cele mai rare (4-5 la suta de mii de sarcini), dar cu mai multe complicații. Pe lângă întârzierea creșterii și prematuritatea, acești gemeni sunt mai expuși la malformații congenitale și la accidente ale cordoanelor ombilicale (înfășurare, strangulare ...). În timpul acestor sarcini, putem descoperi foarte rar gemeni îmbinați sau fuzionați în care distingem:
În ceea ce privește sarcinile individuale, femeile însărcinate cu gemeni ar trebui să beneficieze de sfaturi dietetice și de eventuale suplimente adaptate fiecărui caz ( fier , vitamina D , acid folic etc.). Exercițiile musculare și articulare ale coloanei vertebrale și ale sacroiliacilor pot fi utile la începutul celui de-al doilea trimestru.
Din anii 1970, monitorizarea specifică a sarcinilor gemene (inclusiv monitorizarea cu ultrasunete) de către echipe multidisciplinare instruite și coordonate a făcut posibilă reducerea prematurității severe și a mortalității perinatale a gemenilor.
Cel mai frecvent și cel mai important risc al sarcinilor gemene este prematuritatea . Prevenirea se bazează pe diagnosticul precoce al înfrățirii, pentru a permite o monitorizare mai adecvată. Programele de prevenire rămân în discuție, deoarece ceea ce se aplică sarcinilor unice nu este întotdeauna valabil pentru sarcinile gemene.
Beneficiul repausului sistematic la pat nu a fost demonstrat, dar se acceptă sfătuirea femeilor însărcinate cu gemeni să își restrângă activitatea. Acest lucru se traduce în Franța prin concediu special de maternitate pentru aceste sarcini. Același lucru este valabil și pentru cerclajul cervical (en) și metodele medicamentoase (cum ar fi progesteronul ) care nu sunt utilizate în mod sistematic, ci conform indicațiilor specifice.
Suferința sau moartea unei gemeni poate avea repercusiuni asupra celeilalte, mai ales într-o sarcină monocorială (cu o singură placentă), cu risc sever de rinichi și creier pentru gemenii supraviețuitori.
Întreruperea selectivă a sarcinii este o decizie care trebuie luată atunci când numai unul dintre gemeni prezintă anomalii sau malformații severe sau în cazul morții in utero a unuia dintre gemeni. Această decizie este complexă (aspecte tehnice, etice și psihologice), este luată în cadrul multidisciplinar al unui centru de diagnostic prenatal , părinții fiind informați și beneficiind de sprijin psihologic.
În funcție de stadiul sau tipul sarcinii gemelare, diferitele posibilități sunt: întreruperea sarcinii pentru extracție prematură, amniodrenaj (evacuarea unei pungi amniotice), coagularea cu laser (obliterarea) anastomozelor vasculare placentare (în sarcina monocorială: sindrom transfuzional-transfuzat) , feticidul selectiv prin injectarea unui produs letal într-un cordon (numai în timpul sarcinii bichoriale).
Când se alege nașterea vaginală , este de obicei recomandată și inițiată între săptămâna 38 și 39 de amenoree , pentru a reduce riscul. Adesea mai mult decât o singură naștere, trebuie făcută sub supraveghere mai atentă și sub analgezie epidurală .
Morbiditatea și mortalitatea de gemeni este crescut comparativ cu nașteri unice, în special , pentru a doua gemene a căror livrare poate fi mai dificil. În principiu, intervalul optim de naștere între gemeni este de 5 până la 15 minute. O întârziere mai lungă prezintă un risc de suferință fetală pentru a doua gemenă.
Distocie specific gemene (coliziuni sau agățare fatul) sunt (gemeni siamezi) rare sau excepționale. Încurcarea cordoanelor se referă doar la sarcinile monoamniotice, dar cu un risc semnificativ de mortalitate fetală (mai mult de 12%).
Nu există un consens internațional cu privire la indicațiile precise pentru operația cezariană la nașteri gemene. În general, cezariana nu este sistematică atunci când primul gemeni se află în prezentare cefalică . Se aplică atunci când indicația există pentru o singură sarcină (cezariană planificată) sau în caz de urgență (indicații în timpul travaliului). Altele sunt discutate ca sarcina gemelară monoamniotică (indicație absolută pentru americani și canadieni, nu întotdeauna în conformitate cu alții).
Mortalitatea geaman la naștere a scăzut de la sfârșitul al XX - lea secol, în principal ca urmare a progreselor in ingrijire prenatala, o mai bună gestionare a nașterii pe cale vaginală de către o echipă multidisciplinară, precum și o utilizare mai largă a cezariană.
Potrivit unei analize Cochrane din 2015, femeile ar trebui să fie educate cu privire la riscurile, precum și la beneficiile nașterii vaginale și la efectele obișnuite și pe termen lung ale nașterii prin cezariană pentru mamă și copii. Cezariana trebuie evitată, cu excepția cazului în care există o certitudine clinică rezonabilă în ceea ce privește beneficiul imediat și beneficiul pe termen lung.