O parietectomie este o procedură de chirurgie toracică care constă în rezecția ( îndepărtarea parțială ) a unei regiuni a peretelui toracic , îndepărtarea unei părți a elementelor osoase ( coaste sau sternul ). Parietectomia poate fi efectuată singură sau împreună cu rezecția pulmonară . Cel mai adesea se efectuează ca o intervenție fie asupra unei tumori dezvoltate în detrimentul peretelui ( sarcom , cancer de sân etc.), fie a unei tumori pulmonare care invadează peretele.
Pariétectomie a fost chemat la XIX - lea lea și la începutul XX - lea secol thoracectomie . Există apoi o dublă semnificație a toracectomiei, care desemnează la fel de mult o parietectomie modernă ca o toracoplastie .
Primele parietectomii au fost efectuate în timpul intervențiilor pentru cancerul de sân ca o extensie a disecției ganglionare a lanțului mamar intern, de către studenții lui William Halsted (1852-1922), inclusiv Joseph Bloodgood (1867-1935). Cu toate acestea, în 1858, Alfred Velpeau a considerat că o invazie a grătarului de coastă este o contraindicație a intervenției chirurgicale din cauza frecvenței recidivelor. Mai târziu, englezul William Handley (1872-1962) a efectuat-o de mai multe ori, dar aceste operațiuni au fost considerate prea serioase pentru un beneficiu dubios. În 1928, Wiener a publicat o serie de 6 cazuri, cu 2 decese operatorii, 2 decese postoperatorii și 2 supraviețuiri la 2 și 4 ani. Deoarece recurențele locale sunt cauzate în principal de invazia ganglionară limfatică nesimptomatică, mastectomia radicală extinsă a fost dezvoltată din 1952 de către chirurgul italian Mario Margottini. Sânul este apoi îndepărtat în bloc cu peretele toracic anterior și lanțul ganglionar limfatic toracic intern. Chiar mai invaziv, mastectomia super-radicală, dezvoltată de Owen Wangensteen în 1950, îndepărtează într-un singur bloc sânul, treimea proximală a claviculei, arcurile costale anterioare și hemi-sternul corespunzător, precum și lanțurile ganglionare. toracic, axilar și subclavicular. Aceste intervenții, fiind împovărate cu o mortalitate puternică (aproximativ 15%) și complicații importante asociate cu un rezultat funcțional slab, au fost abandonate în anii 1960 în favoarea radioterapiei.
În 1899 a fost efectuată prima parietectomie pentru o tumoare dezvoltată în detrimentul peretelui toracic, de către Parham. Abia la sfârșitul celui de-al doilea război mondial parietectomiile au fost efectuate în mod obișnuit în cazul tumorilor pulmonare cu invazie parietală. Reconstrucțiile au folosit material biologic de la pacient: dură mater, lambouri fascia lată ... Cu toate acestea, acest material nu a avut rigiditate și pierderea funcției ventilatorii a fost semnificativă după operație, ducând la perioade de ventilație mecanică prelungită. Venirea pe piață, în 1974, a plăcilor și a barelor rigide de metacrilat de polimetil a permis generalizarea stabilizării prin material protetic.
In XIX - lea secol , a pariétectomies au fost de asemenea efectuate pentru leziuni infectioase, in special tuberculoza. Rezecția coastei , dezvoltată în această indicație de Théodore Tuffier în Franța, a provocat prăbușirea peretelui destinat ștergerii cavității infectate. Toracectomia pericardică (sau procedura lui Brauer) a constat în rezecția unei părți a sternului și a arcurilor anterioare ale coastelor pentru a ameliora pericardita constrictivă . Cel mai adesea, operația se efectuează numai în timpul aderenței sau invaziei coastelor sau a spațiilor intercostale. Este o rezecție a peretelui „la cererea leziunilor” . În 1908, Antonin Gosset scria: „cea mai ușoară cale este de a induce un pneumotorax progresiv, apoi de a rezeca coastele, mușchii intercostali și pleura parietală” .
Peretele toracic este format din scheletul cuștii toracice și mușchii care se încadrează în el. Scheletul toracic este alcătuit din cele 12 perechi de coaste , care se articulează în spate cu coloana vertebrală și în față cu sternul prin cartilajele costale. Între coaste se află spațiile intercostale, ocupate de mușchii intercostali , care sunt alimentați de arterele intercostale. La exterior, mușchii trunchiului se introduce în peretele toracic, inclusiv serratus anterior , mușchiul pectoral, și dorsal mare mușchi .
Vorbim de parietectomie pentru a desemna o rezecție chirurgicală care implică una sau mai multe coaste, cu spațiile intercostale adiacente, sau sternul, precum și uneori mușchii și țesuturile moi situate opus.
Tumorile primare ale peretelui toracic reprezintă 5% din toate cazurile de cancer toracic. Sunt dominate de condrosarcoame și sarcoame induse de radio.
Când vine vorba de tumori dezvoltate inițial în detrimentul unui alt organ, cel mai adesea este cancerul de sân care reapare local după un prim tratament chirurgical. Recurența locală afectează într-adevăr până la 20% dintre pacienții cu cancer mamar. În momentul diagnosticului inițial, cancerul mamar local avansat se poate infiltra imediat în structurile peretelui toracic în 20-25% din cazuri. Cu toate acestea, nu toți acești pacienți pot beneficia de parietectomie, mai ales dacă prezintă leziuni metastatice. Invazia parietală observată este variabilă, variind de la simpla infiltrare a mușchiului major pectoral până la invazia cuștii toracice în sine. ESMO nu recomandă în mod obișnuit o intervenție chirurgicală în avans pentru acești pacienți, preferând o discuție de la caz la caz. Când se efectuează o intervenție chirurgicală, aceasta ar trebui să vizeze rezecția completă și să includă disecția ganglionilor limfatici.
Evaluarea preoperatorie trebuie să includă screening și tratament pentru subnutriție , precum și renunțarea la fumat timp de 6 până la 8 săptămâni. În cazul recurenței locale a cancerului de sân, mucoasa a fost adesea slăbită prin operații anterioare și radioterapie, iar acești factori de risc pentru o vindecare slabă ar trebui eliminați pe cât posibil. Un RMN este util pentru a specifica extensia locală, în special pentru sarcoame ale căror margini pot fi slab vizualizate pe CT. Evaluarea trebuie să se concentreze și asupra confirmării caracterului local al tumorii (printr-o scanare PET și o scanare cerebrală); extensia de la distanță ar contraindica intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, dacă rezecția completă nu este posibilă, este încă posibil să se efectueze analgezice sau intervenții chirurgicale de curățare, mai ales în cazul unei răni cutanate.
Invazia parietală se referă la aproximativ 5% din cazurile de cancer pulmonar cu celule mici, operate și 32% din tumorile T3 operate. Invazia apare mai întâi în detrimentul pleurei parietale (26 până la 70% din cazuri), apoi a mușchilor intercostali (13 până la 74%) și în cele din urmă a coastelor (24 până la 74%).
Invazia parietală este diagnosticată atât clinic, prin dureri de perete crescute la palpare, cât și radiologic, prin tomografie. Nu există nicio legătură între mărimea tumorii și profunzimea invaziei parietale.
Evaluarea preoperatorie poate include, pe lângă explorările respiratorii funcționale și evaluarea obișnuită a extensiei, un RMN pentru a diagnostica o invazie a măduvei spinării, care ar contraindica intervenția chirurgicală. De asemenea, face posibilă obiectivarea clară a invaziei plexului brahial și a vaselor subclaviene din tumorile pancoastice. Cu toate acestea, în cazul unui simplu contact de perete departe de structurile vasculare și nervoase nobile, nu este nevoie să se efectueze o evaluare mai aprofundată decât scanarea inițială.
Înainte de intervenție chirurgicală, tratamentul cu radioterapie neoadjuvantă este de obicei recomandat.
Leziunile prin radioterapie după radioterapie pot fi întârziate cu câteva luni sau chiar ani și afectează 5-15% dintre pacienții iradiați. Aceste leziuni tardive se caracterizează printr-o deteriorare progresivă a țesuturilor prin reducerea microvascularizării. Țesutul normal este înlocuit cu țesut fibros dens, care se necrozează atunci când aportul de sânge de oxigen este redus în continuare. Dacă apare o durere a pielii, o biopsie ar trebui să se asigure că nu este o reapariție a cancerului inițial, adesea al sânului. O osteoradionecroză care implică peretele toracic ar trebui să ia în considerare o parietectomie de curățenie. Din nou, este important să detectăm și să tratăm malnutriția preoperatorie, precum și fumatul activ.
În contextul unei istorii de iradiere a peretelui, un sindrom Stewart-Treves poate duce, de asemenea, la o parietectomie.
Infecțiile necrotizante ale peretelui toracic sunt rare și grave, cu o mortalitate semnificativă. Tratamentul chirurgical ar trebui să fie precoce și poate fi limitat la debridarea țesuturilor moi necrotice fără rezecția arcurilor coastei. Cu toate acestea, atunci când este necesar acest ultim pas, utilizarea materialului protetic sintetic este contraindicată pentru reconstrucție din cauza riscului de infecție.
În cazul unei tumori primare a peretelui toracic, abordarea se face vizavi de tumoră. Există o tendință de a lua în considerare, în special pentru sarcoame, că marginile de rezecție nu trebuie să fie la fel de largi ca în trecut, dar pe cât posibil ar trebui să fie în țesutul sănătos atât macroscopic, cât și microscopic. În cazul cancerului de sân local avansat, mastectomia și parietectomia sunt efectuate în același timp chirurgical, astfel încât tumora este îndepărtată ca un singur bloc.
Când trebuie asociată o rezecție pulmonară, apar mai multe cazuri, în funcție de locația zonei peretelui care urmează să fie rezecat. O toracotomie posterolaterală va fi cel mai adesea abordarea preferată. Cu toate acestea, în cazul unei tumori Pancoast, este posibil să se efectueze o abordare cervicotoracică anterioară (abordarea Cormier-Dartevelle-Grunenwald). Este important ca rezecția tumorii să se efectueze în bloc, îndepărtând într-o singură bucată partea pulmonară și peretele. În cazul acestor tipuri de cancer pulmonar care invadează peretele, lungimea marginilor de rezecție este dezbătută: unii autori recomandă rezecția unei coaste deasupra și a unei coaste sub invazia macroscopică, cu margini laterale de 4 până la 7 cm. Cu toate acestea, există o marjă minimă recunoscută de 1 cm în jurul tumorii. În cazul unei rezecții foarte posterioare care necesită dezarticularea coastei, nu există un consens cu privire la necesitatea sau nu de a efectua o corporectomie vertebrală pentru a asigura calitatea marginilor. În cazul invaziei pleurei parietale fără invazia macroscopică a grătarului costal, nu există niciun beneficiu de supraviețuire pentru efectuarea unei parțetectomii în fața zonei adiacente.
În cazul tratamentului osteoradionecrozei, incizia trebuie să treacă curată de țesut necrotic și infectat.
Sunt utilizate diverse tehnici de reconstrucție a pereților:
Un algoritm pentru a ajuta strategia de reconstrucție a fost publicat în 2004. Alegerea tehnicii și a materialului se face în primul rând în funcție de gradul de instabilitate a peretelui cauzat de rezecție. Acest lucru duce într-adevăr la respirație paradoxală sau chiar la o hernie pulmonară care, modificând cinetica peretelui toracic, modifică funcția ventilatorie. Indiferent de tehnica efectuată, cavitatea pleurală trebuie drenată la sfârșitul operației.
Materialul sintetic este preferat materialului biologic datorită rezistenței sale mai bune în timp.
Când rezecția peretelui implică doar primele trei coaste, nu este necesară efectuarea reconstrucției protetice. Stabilizarea peretelui este recomandată în general atunci când parietectomia implică 3 sau mai multe arcade costale, dar și în cazurile de rezecție sternală totală sau subtotală. În caz de instabilitate minimă, stabilizarea plăcii poate fi suficientă; în cazul parietectomiilor care iau arcul posterior al celei de-a 4- a fețe, este important să puneți o placă pentru a preveni închiderea vârfului scapulei în defect. Atunci când instabilitatea este semnificativă, defectul trebuie evitat pentru a limita pierderea funcției ventilatorii. Unii au descris în acest scop realizarea neo-nervurilor în rășină. Cu toate acestea, sunt folosite mai des bare de titan (similare cu materialul de osteosinteză utilizat pentru fracturile coastei). Când pierderea de substanță se referă la întreaga lățime a sternului, este recomandabil să stabilizați în principiu arcurile costale stânga și dreapta dintre ele pentru a limita durerea în timpul mobilizării, fie prin bare simple, fie prin proteze sternale din titan sau ceramică. Pe de altă parte, cu cât o parietectomie este mai posterioară, cu atât instabilitatea va fi mai mică pentru un număr identic de coaste rezecate, reducând necesitatea stabilizării protetice.
În cazul osteoradionecrozei, stabilizarea pereților nu este adesea necesară din cauza rigidității fibroase a țesutului înconjurător. Prioritatea este asigurarea unui țesut bine vascularizat, printr-un lambou, pentru a permite vindecarea.
Dacă întreaga grosime a peretelui nu este afectată de pierderea substanței, poate fi suficientă acoperirea simplă prin grefa de piele (subțire sau groasă). În caz de acoperire a unei suprafețe mari, se pot utiliza lambouri de piele pediculate (de exemplu, toraco-abdominale).
Când echipamentul este pus în funcțiune, acesta trebuie acoperit cu țesut sănătos pentru a limita riscul de infecție. Acesta este locul principal ocupat de lambouri în acest tip de intervenție chirurgicală. Pentru defectele anterioare sau sternale , vor fi utilizate lambourile musculare ale mușchiului pectoral major , rectus abdominis sau muscular abdominal transversal , care sunt încă cele mai frecvent utilizate. Voletele musculare sau musculo-cutanate furnizate de mușchiul latissimus dorsi pot fi utilizate atât pentru defecte anterioare, cât și laterale. Trapez poate fi utilizat pentru axilar sau defecte posterioare. Este posibil să combinați clapele împreună pentru a acoperi un defect mare.
| Defect parasternal | Prior | Lateral | Posterior | Scobit axilar | |
|---|---|---|---|---|---|
| Mușchiul pectoral major | + (sus) | + | + | ||
| Mușchiul Latissimus dorsi | + | + | + | + | + |
| Mușchiul anterior zimțat | + | + | |||
| Muschiul abdomenului drept | + (scăzut) | + | |||
| Mușchi abdominal transversal | + (scăzut) | + | |||
| Mușchiul trapez | + | + | |||
| Muschi intercostali | + | + | |||
| Omentum | + (scăzut) | + | + |
Grosimea și rezistența oferite de clapele musculare pot fi suficiente pentru a asigura stabilitatea peretelui, mai ales în cazul unui mic defect . Când se folosește omentul , cel mai adesea trebuie să fie susținut de hardware din cauza flacidității sale.
În caz de antecedente de radioterapie pe peretele toracic anterior, nu se pot utiliza lambourile furnizate de artera toracică internă (pectoral major, rectus abdominis și abdomen transvers).
Dacă se utilizează cel mai des clapete cu pedale, uneori poate fi necesar să se realizeze un clapetă liberă. Acesta este cazul când clapele locale au fost deja utilizate sau deteriorate în timpul operațiunilor anterioare sau au fost iradiate. Utilizarea lambourilor libere implică în general efectuarea intervenției într-o echipă dublă de chirurgie toracică și chirurgie plastică. Clapele libere pot fi anastomozate peste artera toracică internă , artera toracodorsală sau o ramură a arterei toracoacromiale . Sunt utilizate în principal două tipuri de clapete libere:
La pacienții obezi și atunci când defectul este anterior, este posibil să se efectueze un lambou de acoperire a sânului.
Reconstrucția se face de obicei imediat, dar uneori poate fi amânată, în cazul rănilor foarte murdare sau foarte deteriorate. Stabilirea unui sistem de terapie VAC între prima intervenție și reconstrucție face posibilă asigurarea curățeniei locului, precum și reducerea dimensiunii pierderii de substanță prin stimularea vindecării. La fel, atunci când acoperirea obținută este musculară singură, fără acoperire a pielii, este posibil să se instaleze un sistem de terapie VAC pentru a stimula înmugurirea înainte de a efectua o grefă de piele. În acest caz, tratamentul se poate face în ambulatoriu, pacientul fiind acasă cu sistemul VAC și revenind regulat pentru consultare pentru repararea pansamentului. Trebuie totuși respectate contraindicațiile la terapia VAC: debridare incompletă, contactul dispozitivului cu organe sau vase, rezecție tumorală incompletă și sângerare activă.
Mortalitatea parietectomiilor este în medie de 6%, variind de la 0 la 7,8% în funcție de serie. Cauzele decesului sunt dominate de detresă respiratorie și pneumopatii la acești pacienți la care funcția respiratorie este dublă afectată, de rezecție pulmonară și mecanică ventilatorie afectată.
Durerii neuropatice sunt de până la 50% dintre pacienți după pariétectomie și trebuie sprijinite devreme, de exemplu , prin analgezie epidurală . Infecția materialului protetic implantat este mai puțin frecventă, afectând 8% dintre pacienți. Dacă se folosește o clapă, necroza acesteia este mai frecventă pentru clapele libere decât pentru clapele cu pedale.
Calitatea mecanicii ventilatorii poate fi evaluată, pe de o parte, prin funcția ventilatorie și, pe de altă parte, prin cinetica peretelui toracic în timpul ventilației. Funcția ventilatorie este bine reflectată de FEV1 . Cinetica peretelui toracic poate fi evaluată prin cine-RMN, căutând respirație paradoxală. Complianța toracică este dificil de măsurat în practica de rutină, la fel ca și impactul pierderii funcției mușchilor respiratori accesori utilizați pentru lambouri. Acești mușchi participă, de asemenea, la funcționarea umărului, unde este cunoscută pierderea mobilității după îndepărtarea unuia dintre acești mușchi. Restul mușchilor umerilor durează 6 până la 12 luni pentru a compensa funcția pierdută. În cazul lambourilor foarte posterioare, trebuie acordată o atenție specială, în timpul intervenției, la conservarea anumitor inserții musculare pentru a limita atât pierderea funcției umărului, cât și deteriorarea staticii coloanei vertebrale.
În cazul stabilizării peretelui de neo-coaste rigide, la o serie de 26 de pacienți operați (inclusiv 12 care au suferit rezecție pulmonară concomitentă), nu există nicio diferență între FEV1 pre și postoperator. Cinematografia RMN efectuată la șase luni după operație nu a găsit respirație paradoxală, în ciuda naturii anterioare și extinse a parietectomiilor efectuate. Mai general, literatura medicală existentă nu găsește nicio modificare semnificativă a funcției ventilatorii după reconstrucția peretelui toracic.
Pacienții operați pentru tumori pulmonare care se extind până la perete au o rată de recurență locală cuprinsă între 10 și 16%. Supraviețuirea la 5 ani este de 45 până la 50% pentru pacienții fără afectare a ganglionilor limfatici și se deteriorează până la 10% în cazul invaziei N2. Prognosticul este, de asemenea, mai bun atunci când rezecția completă a fost posibilă. Există, de asemenea, un câștig în calitatea vieții legat de îmbunătățirea durerii parietale cauzate de invazie odată ce tumora a fost resecată.
În cazul cancerelor de sân avansate local la momentul diagnosticului, se efectuează adesea un tratament adjuvant cu radioterapie. Supraviețuirea la 5 ani este de 49-82%; pozitivitatea receptorului estrogen al tumorii este un factor de prognostic bun, la fel ca și absența implicării ganglionilor limfatici. În cazul recurenței locale, supraviețuirea la 5 ani este de 40 până la 60%; prognosticul este legat în esență de vârsta și durata remisiunii anterioare.