Zborul Lion Air 610 | ||||
Boeing 737 Max 8 PK-LQP, aeronava implicată în accident (septembrie 2018). | ||||
Caracteristicile accidentului | ||||
---|---|---|---|---|
Datat | 29 octombrie 2018 | |||
Tip | Crash pe mare după pierderea controlului | |||
Cauze | Defect de proiectare a controlului zborului ( MCAS ) | |||
Site | Marea Java | |||
Informații de contact | 5 ° 46 ′ 15 ″ sud, 107 ° 07 ′ 16 ″ est | |||
Caracteristicile dispozitivului | ||||
Tip de dispozitiv | Boeing 737 MAX 8 | |||
Companie | Leu de aer | |||
N o Identificare | PK-LQP | |||
Locul de origine | Aeroportul internațional Soekarno-Hatta | |||
Locul destinației | Aeroportul Depati Amir | |||
Fază | A urca | |||
Pasagerii | 181 | |||
Echipaj | 8 | |||
Mort | 189 | |||
Rănit | 0 | |||
Supraviețuitori | 0 | |||
Geolocalizare pe hartă: Java
| ||||
29 octombrie 2018, Boeing 737 Max de la Lion Air 610 se prăbușește în Marea Java , la 13 minute după ce a decolat din Jakarta , capitala Indoneziei . Avionul, de la compania indoneziană Lion Air , urma să-și conecteze baza, aeroportul Soekarno-Hatta , la aeroportul Depati Amir din Pangkal Pinang , pe insula Bangka . Toate cele 189 de persoane aflate la bord (inclusiv 8 membri ai echipajului) au fost uciși în accident .
Acesta este primul accident major care implică un Boeing 737 Max, cea mai recentă versiune, introdusă în 2017, a seriei Boeing 737 (care zboară din 1967) și cel mai mortal care implică un 737. Pe 10 martie 2019, un al doilea avion de același tip se prăbușește în condiții similare ( zborul 302 al Ethiopian Airlines ). La 13 martie 2019, tuturor avioanelor Boeing 737 Max li s-a interzis să zboare la nesfârșit.
Avionul a decolat de la Jakarta până la 6 ore la 20 , ora locală. Radarul de contact este pierdut de către controlorii de trafic aerian până la 6 h 33 . Cu puțin timp înainte, piloții ceruseră să se întoarcă la aeroport . Aeronava nu a depășit niciodată altitudinea de 5.400 de picioare (aproximativ 1.650 de metri) și a căzut foarte brusc după ultimul contact radio făcut de piloți.
La câteva ore după prăbușire, directorul executiv al Lion Air, Edward Sirait, a raportat că aeronava a întâmpinat o problemă tehnică la zborul anterior, incluzând altitudini de zbor incorecte și citiri ale vitezei pe cabină. , Care au forțat echipajul să zboare la o altitudine mai mică decât în mod normal, la 28.000 de picioare (sau 8.500 de metri) în loc de 36.000 de picioare (11.000 de metri). Totuși, el susține, de asemenea, că reparațiile au fost efectuate conform „procedurilor standard ale Boeing”.
Altitudinea (albastru, în picioare ) și viteza (portocaliu, în noduri ) ale zborului 610.
Ruta zborului 610.
Conferință de presă a lui Joko Widodo , președintele Indoneziei .
Ministerul Indonezian al Transporturilor a anunțat pe 31 octombrie demiterea directorului tehnic al companiei, precum și a „tehnicienilor care au dat undă verde pentru decolarea aeronavei” .
De înregistratoarele de zbor au arătat că un sistem software de control de zbor ale aeronavei prevăzute pentru a preveni boxei ( manevră Caracteristici Augmentation System (MCAS) a deviat treptat înțepa coada orizontală ca rezultat al eșecului unui unghi de atac sondă care a indicat o incorectă valoare Pilotul a încercat să o contracareze pe coloana de control pentru a recâștiga altitudinea, dar în cele din urmă MCAS a făcut ca aeronava să piardă controlul și să cadă.
Aeronava implicată era un Boeing 737 Max 8 , înmatriculat PK-LQP, echipat cu două motoare CFM International LEAP . La momentul accidentului, el efectuase aproximativ 800 de ore de zbor de serviciu.
Acesta este primul accident care a implicat un Boeing 737 Max, care a intrat în funcțiune în 2017. Aeronava era aproape nouă, deoarece Boeing efectuase primul său zbor cu30 iulie 2018și fusese livrat la Lion Air pe13 august din același an.
10 martie 2019, Zborul 302 Ethiopian Airlines se prăbușește în condiții similare, cu același tip de aeronavă, la șase minute după decolare.
Aceste două avioane aveau în comun faptul că nu erau echipate cu două funcții: unghiul indicațiilor de atac , afișarea valorii măsurate de fiecare dintre sonde și o alertă „ AoA Dezacord ” care era aprinsă în cazul unei neconcordanțe între acestea. doi senzori. Aceste 2 funcții de siguranță, oricât de ieftine, erau la momentul respectiv opțiuni facturate de Boeing.
Avionul avea 189 de persoane la bord: 181 de pasageri (178 de adulți, un copil și 2 bebeluși) și 8 membri ai echipajului , toți uciși în accident. Ciclistul italian Andrea Manfredi este printre victime.
Căpitanul Bhavye Suneja, un indian național de 31 de ani, a fost de zbor pentru compania de mai mult de șapte ani și a avut aproximativ 6028 de ore de zbor (inclusiv 5176 ore 737). Copilotului Harvino, indoneziană, a acumulat 5,174 ore de zbor, inclusiv 4286 pe un 737. Cele șase echipajului de cabină au fost , de asemenea , indoneziană.
Guvernul indonezian a desfășurat o operațiune de căutare și salvare într-o zonă lată de 280 de kilometri, în care în aceeași dimineață a găsit resturi și rămășițe umane. Prima victimă a fost identificată la două zile după accident. La câteva zile după accident, scafandrii au adus mai multe resturi din avion, în special o parte a trenului de aterizare. Înregistratorul de date de zbor ( FDR ), care înregistrează mii de parametri pe planul în timpul zborului, este situat la 1 st noiembrie și recuperat pentru analiză. Un membru al echipei de salvare a voluntarilor a murit în timpul operațiunilor de recuperare. Înregistratorul de voce din cockpit ( CVR ) a fost recuperat pe 14 ianuarie 2019.
Ancheta începe imediat ce dispozitivul dispare pe 29 octombrie 2018 și este gestionată de Comitetul Național de Siguranță în Transporturi din Indonezia ( NTSC ). Având în vedere că aeronava este de fabricație americană, o echipă de tehnicieni de la NTSB (National Transportation Safety Board) este, de asemenea, expediată la fața locului.
Pe 5 noiembrie, la o săptămână după tragedie, analiza primelor date de la FDR a relevat că anemometrul ( vitezometrul ) aeronavei a suferit mai multe disfuncționalități în timpul ultimelor 3 zboruri înainte de prăbușire și că a fost defect la ultimul zbor. Înregistrările de întreținere ale companiei indică faptul că, după fiecare zbor, piloții au raportat problema, că au fost efectuate verificări și că aeronava a fost declarată aptă pentru zbor . Anchetatorii nu specifică dacă aceste probleme repetate au avut vreo influență asupra accidentului. În aceeași zi, anchetatorii au anunțat că avionul era intact, cele două motoare în funcțiune, când s-a prăbușit cu mare viteză pe mare , ceea ce exclude ipoteza unei explozii la mijlocul zborului.
Pe 7 noiembrie, Boeing a publicat un buletin de servicii pentru atenția operatorilor 737 Max , care indică procedura care trebuie urmată în caz de defecțiune a sondelor de incidență. Aeronava Producătorul explică faptul că sondele pot transmite unghiul eronate a datelor de atac la MCAS sistemul de stabilizare , care poate provoca aeronava la nas în jos catastrofal. Potrivit primelor elemente ale anchetei NTSC , un astfel de eveniment ar fi avut loc în special pe ultimele 3 zboruri înainte de accident, precum și pe ultimul zbor al avionului. Cu toate acestea, în acest stadiu al anchetei, anchetatorii precizează că circumstanțele exacte ale dispariției avionului nu sunt încă cunoscute.
Pe 28 noiembrie, anchetatorii indonezieni au spus că avionul nu ar fi trebuit să fie eliberat pentru zbor în ziua accidentului. Mai multe rude ale victimelor accidentului au luat măsuri legale împotriva Boeing.
Pe 28 noiembrie, NTSC a publicat raportul său preliminar de anchetă asupra accidentului. În urma problemelor de viteză și altitudine, una dintre sondele unghiului de atac al aeronavei (AoA) a fost înlocuită și testată cu două zile înainte de accident (27 octombrie).
În timpul zborului următor , la 28 octombrie, indicații eronate de viteză au fost încă prezente și tăiați a aeronavei a fost reglat la neatenție înțepa (unwinding tapiterie ). A fost aplicată lista de verificare a problemelor cu tabulele de asamblare, opțiunile de asamblare electrică au fost oprite și zborul a continuat cu roata de asamblare manuală, după care problemele au fost raportate după aterizare.
Pe 29 octombrie, la scurt timp după decolare , problemele de altitudine și viteză au reapărut din cauza datelor incidente incorecte, iar sistemul de creștere a caracteristicilor de manevră (MCAS) a setat automat placa pe sting . De mai multe ori, în ultimele zece minute de zbor, piloții au corectat atitudinea cu nasul în sus cu coloana de control . Raportul nu indică dacă a fost efectuată lista de verificare a problemelor tab-ului de asamblare sau dacă comutatoarele de asamblare electrice au fost oprite în timpul zborului.
Potrivit Leeham News , echipajului nu i-a fost clar că lista de verificare a eșecului decupării dezactivează MCAS.
Boeing a menționat că acțiunile efectuate de piloți în timpul zborului înainte de prăbușire au dovedit că MCAS nu a modificat procedura de debitare și a menționat că procedurile existente au fost utilizate pentru a preveni controalele automate ale coborârii cauzate de indicațiile eronate ale unui senzor. Piloții americani au protestat, subliniind că nu exista nicio mențiune despre MCAS în manualul de zbor 737 Max, acuzând Boeing că a ascuns noul dispozitiv de la piloți.
La 21 ianuarie 2019, NTSC a anunțat că nu va elibera transcrierea înregistratorului de voce din cockpit ( CVR ) găsit cu o săptămână mai devreme înainte de publicarea raportului final. Cu toate acestea, după prăbușirea zborului 302 Ethiopian Airlines din 10 martie 2019, anchetatorii au împărtășit datele CVR ale zborului Lion Air 610.
NTSC și-a publicat raportul final privind prăbușirea pe 25 octombrie 2019. Conform concluziilor raportului, „MCAS a fost principala cauză a accidentului, un senzor defect, o întreținere insuficientă, o pregătire insuficientă a pilotului și eșecurile identificării problemelor întâmpinate anterior cu aceeași aeronavă sunt factori care contribuie. Accidentul” .
Deoarece motoarele CFM International LEAP ale modelului 737 Max au un raport de diluare mai mare și o nacelă cu un diametru mai mare decât pe modelele anterioare Boeing 737, nacelele motorului au fost plasate mai sus și mai în fața aripii. La unghiuri de incidență - Angle of Attack (AoA) englezești - ridicate, gondolele aerodinamice de ridicare creează o creștere a perechii în nas, care reduce stabilitatea statică a aeronavei. Pentru a remedia acest lucru, Boeing a proiectat un sistem de mărire a caracteristicilor de manevră (MCAS) pentru 737 Max . Foștii ingineri Boeing au considerat că o comandă cu nasul în jos controlată de un singur senzor era un defect de proiectare dacă echipajul nu era instruit în consecință. O defecțiune a unghiului stâng al sondei de atac poate determina sistemul MCAS să creadă că avionul se oprește, apoi va derula nasul în jos (acționând pe planul fix al stabilizatorului orizontal) pentru a contracara această stație fictivă, chiar și în la nivel de zbor și, dacă garnitura electrică nu este dezactivată la timp, lifturile conectate la bastoanele piloților nu mai au eficiența necesară pentru a preveni căderea avionului.
Pe 7 noiembrie, pe baza informațiilor preliminare adunate ca parte a anchetei accidentului Lion Air, Administrația Federală a Aviației (FAA) a emis o directivă de navigabilitate de urgență ( AD ) care impune limitarea și modificarea procedurilor de operare referitoare la date incorecte dintr-un unghi de atac sonda ar trebui inclusă în manualul de zbor 737 Max și a îndemnat toți operatorii să respecte avertismentele.
La 25 octombrie 2019, după publicarea raportului final de către NTSC, FAA revocat certificarea de Florida- bazate pe Xtra Aerospace LLC , care a impropriu calibrate unghiul de atac sonda care a cauzat accidentul., Care , în ultimele două zborurile au indicat în mod constant o valoare de 21 de grade prea mare.
Piloții American Airlines și Southwest Airlines care trec de la Boeing 737 NG la 737 Max nu au fost informați cu privire la existența MCAS implicat în accident. Companiile nu dispuneau de simulatoare 737 Max, iar calificarea de tip pilot a constat într-o sesiune de iPad de o oră și practică de aterizare transversală, datorită aripilor de la sfârșitul zborului . Aripi care au un punct descendent și pot lovi solul puternic vânturi transversale. Manualul operațional nu menționa MCAS. Potrivit Wall Street Journal , Boeing "a decis să nu divulge mai multe detalii echipajelor cabinei de pilotaj, temându-se să inunde piloții cu prea multe informații" .
Pe 15 noiembrie, Asociația Piloților Liniei Aeriene (ALPA), cea mai mare uniune de piloți care reprezintă 61.000 de membri, a cerut FAA și NTSB să se asigure că piloții primesc toate informațiile relevante cu privire la o „potențială deficiență și importantă în ceea ce privește securitatea sistemului”. Cu toate acestea, divizia ALPA a United Airlines și conducerea acestora, la rândul său, consideră că manualul de zbor 737 include o procedură standard pentru neutralizarea MCAS și respingerea implicării sale în accident ca „speculație”.
Într-un mesaj intern din 19 noiembrie 2018, Dennis Muilenburg , președinte și CEO al Boeing, a apărat manualul de operațiuni 737 Max, subliniind relevanța MCAS . Pe 20 noiembrie, Boeing era programat să țină o conferință telefonică cu operatorii 737 Max pentru a detalia noul sistem MCAS care nu a fost găsit în modelele 737 anterioare. Teleconferința a fost anulată ulterior și înlocuită cu o serie de apeluri regionale pentru a permite mai multe întrebări.
La 25 octombrie 2019, după publicarea raportului final de investigație de către NTSC , Dennis Muilenburg a răspuns:
„Răspundem la recomandările de siguranță ale KNKT și luăm măsuri pentru a spori siguranța modelului 737 Max pentru a preveni repetarea problemelor de control al zborului care au apărut în timpul acestui accident. Siguranța este o valoare de durată pentru toată lumea la Boeing, iar siguranța călătorilor, a clienților noștri și a echipajelor de la bordul aeronavei noastre este întotdeauna prioritatea noastră principală. Apreciem parteneriatul nostru de lungă durată cu Lion Air și așteptăm cu nerăbdare să lucrăm împreună în viitor. "
Cofondatorul Lion Air și fostul director executiv Rusdi Kirana, în prezent ambasador al Indoneziei în Malaezia, ar fi considerat anularea comenzilor pentru 190 de avioane Lion Air Boeing, în valoare de 22 miliarde dolari la prețul de listă, pe care le-a văzut ca o încercare a lui Boeing de a da vina pe Lion Aer pentru accident.
La 31 decembrie, familia copilotului a intentat un proces împotriva Boeing, acuzând neglijență. Procuratura a susținut, de asemenea, că senzorii aeronavei furnizau date de zbor inexacte, ceea ce a dus la declanșarea incorectă a sistemului său anti-staționare, precum și la faptul că Boeing nu a oferit piloților instrucțiunile corespunzătoare despre cum să facă față situației.
În martie 2019, familiile victimelor au raportat nereguli, susținând că Lion Air le-a presat să renunțe la dreptul lor de a solicita despăgubiri legale împotriva despăgubirilor pe care le considera insuficiente.
Potrivit unui raport al Comitetului Național pentru Siguranță în Transporturi din Indonezia, publicat în octombrie 2019, accidentul a fost legat de un defect de proiectare și certificare al avionului.
Pe 10 martie 2019, un alt Boeing 737 Max 8 operat de Ethiopian Airlines (înregistrare ET-AVJ) s-a prăbușit, în circumstanțe similare, la scurt timp după decolarea din Addis Abeba, ucigând toate cele 157 de persoane aflate la bord. Preocupările cu privire la siguranța aeronavei au dus la faptul că toate cele 737 de max (indiferent de varianta lor) au fost împământate în întreaga lume pe 13 martie 2019 pentru o perioadă nedeterminată.