Specialitate | Cardiologie |
---|
ICD - 10 | I44.0 - I44.3 |
---|---|
CIM - 9 | 426,0 - 426,1 |
eMedicină | 151597 |
eMedicină | med / 189 |
Plasă | D006327 |
Un bloc atrioventricular (AVB) este o defecțiune de transmisie a impulsurilor electrice (încetinire sau întrerupere) între atriile și ventriculii inimii.
Face parte din tulburările de conducere cardiacă .
Se poate manifesta ca o inimă lentă ( bradicardie ), care poate fi responsabilă de disconfort sau chiar sincopă .
Sincronizarea contracțiilor atrio-ventriculare este controlată electric. Fenomenul electric este secundar unei depolarizări a celulelor (inversarea polarității electrice dintre interiorul și exteriorul celulei prin migrarea ionilor prin perete). Traducerea macroscopică a acestui fenomen constituie ECG . Această depolarizare se realizează pas cu pas către întreaga inimă, dar poate lua căi preferențiale care sunt căile de conducere. Principalele structuri implicate sunt:
Blocul atrioventricular constă într-o leziune a nodului atrioventricular (se vorbește despre „bloc nodal” sau „bloc supra-isisian ”) sau la nivelul pachetului lui (se vorbește despre „ bloc truncal ” când „blocajul” a avut loc. loc la apariția trunchiul fasciculului His și al „ bloc-infrahisian “ când se află mai jos pe pachet).
Fiecare celulă cardiacă, inclusiv la nivelul țesuturilor conductoare, are o anumită automatitate permițând un „ritm de evadare”: se contractă spontan la intervale mai mult sau mai puțin regulate. Cu cât celula este „mai înaltă” (adică mai aproape de atrii), cu atât mai rapidă și relativ stabilă este frecvența spontană de contracție. Dimpotrivă, celulele ventriculare au o frecvență spontană extrem de scăzută și deosebit de instabilă, care poate provoca pauze prelungite. Un bloc suprahisian permite deci depolarizările spontane ale nodului atrioventricular să conducă la ventriculi la o frecvență acceptabilă: inima este încetinită doar moderat și riscul de sincopă este redus. Dimpotrivă, acestea din urmă sunt blocate în timpul unui bloc truncal sau infra-isisian. Prin urmare, ritmul de evadare poate proveni numai din mănunchiul lui sau din ventricule. Este apoi lent și instabil, cu un risc ridicat de sincopă.
Blocul atrioventricular poate fi complet: nu este posibilă deci trecerea impulsului electric între atrii și ventriculi, ci doar rata de evacuare, mai mult sau mai puțin lentă în funcție de nivelul topografic al blocului, făcând posibilă asigurarea contracției ventriculii. În acest caz, vorbim și despre „disociere atrioventriculară” sau „bloc atrioventricular de gradul III”.
Dacă leziunea este parțială, blocul poate fi incomplet și poate avea ca rezultat fie o simplă încetinire a conducției între atrii și ventriculi, acesta din urmă rămânând controlat de primul („blocul atrioventricular de gradul I”), fie blocând un anumit număr a depolarizărilor atriale (unda P pe ECG ), depolarizările ventriculare rămase totuși provenind din atrii („blocul atrioventricular de gradul II”).
Simptomatologia depinde în principal de ritmul cardiac minim și de adaptarea acestuia în funcție de nevoile organismului. Semnele pot fi acute sau cronice în funcție de natura paroxistică sau permanentă a blocului. Subiectul poate fi astfel total asimptomatic, adică nu se plânge de nimic. El poate prezenta disconfort ( leșin ), slăbiciune, senzație de disconfort , dificultăți de respirație până la o serie de insuficiență cardiacă (datorită absenței accelerării inimii în circumstanțe solicitante). În cel mai rău caz, se manifestă prin sincopă numită în acest caz sincopă Adams-Stokes (sau Stokes-Adams ), caracterizată printr-o scurtă și bruscă pierdere a cunoștinței , fără semn de avertizare.
Blocurile atrioventriculare de gradul I nu au o traducere clinică, neavând niciun efect asupra ritmului cardiac.
În blocurile de grad superior, examenul clinic poate prezenta o frecvență cardiacă scăzută ( bradicardie ) cu un ritm uneori neregulat (pauze cardiace). Examinarea poate arăta o mărire a presiunii arteriale diferențiale (creșterea presiunii sistolice cu scăderea presiunii diastolice). Rareori poate fi obiectivată o disociere jugulo-carotidă ( vena jugulară bate sincron cu atriile și artera carotidă sincron cu ventriculii).
Blocul atrioventricular poate fi paroxistic sau permanent. În primul caz, EKG este uneori complet normal.
Caracterizăm blocul:
Are o anomalie numai dacă blocul este permanent sau dacă avem șansa de a face o urmă în momentul unui bloc paroxistic. În esență, vă permite să determinați gradul blocului. Nivelul blocului (infra sau supra-hissian) este mai dificil de evaluat pe o electrocardiogramă simplă.
În cazul fibrilației atriale , diagnosticul este mai puțin ușor. Poate fi suspectat în caz de cadență ventriculară lentă și constantă sau în caz de pauză prelungită.
Bloc atrioventricular de 1 st gradEste o încetinire constantă a conducției la nivelul nodului atrioventricular. Prin urmare, pe ECG există o alungire constantă a spațiului PR (mai mare de 200 ms) și o undă P urmată întotdeauna de un complex QRS .
Este, de regulă, benign dacă PR nu este prea prelungit. O RA foarte prelungită poate duce la semne de insuficiență cardiacă, probabil din cauza lipsei de sincronizare a contracției atriului.
Bloc atrioventricular 2 - lea gradUnele unde P nu sunt urmate de un complex QRS . Există două tipuri:
Numit și „bloc atrioventricular complet”, corespunde unui blocaj complet și permanent al conducerii atrioventriculare. Prin urmare, există o disociere între activitatea atriilor și a ventriculilor cardiaci : toate undele P sunt blocate și complexele QRS provin dintr-un focar ectopic.
Nivel blocUn bloc atrioventricular de tipul Luciani-Wenckebach este, de regulă, secundar unui bloc supra-isisian (deci mai puțin grav). Blocul atrioventricular complet cu complexe fine de evacuare și fără bradicardie excesivă este, de asemenea, în favoarea blocului supra-isisian. Un bloc de gradul al doilea de tip supra-hissian are, de regulă, un prognostic bun în absența bolilor cardiace subiacente, iar indicația pentru plasarea unui stimulator cardiac este foarte rar purtată.
Asocierea blocului ramificat de pachet cu RA prelungită este în favoarea unui posibil bloc infra-hissian, dar acest lucru nu este întotdeauna adevărat.
Holter cardiac constă în înregistrarea electrocardiogramei într - o zi sau mai mult. Face posibilă detectarea episoadelor de blocuri atrioventriculare paroxistice, chiar dacă pacientul este asimptomatic (nu se plânge de nimic), cu condiția ca acestea să fie suficient de frecvente. De asemenea, face posibilă detectarea altor cauze cardiace de disconfort ( bloc sino-atrial sau tahicardie ventriculară, de exemplu). Dacă holterul este normal, se poate, în funcție de cazuri, să repete examinarea pentru a avea o înregistrare de câteva zile. În unele cazuri, poate fi necesar să se implanteze o cutie mică de înregistrare sub piele care să permită analiza EKG timp de câteva luni.
Blocul atrioventricular de tip Luciani-Weckenbach este frecvent în timpul fazelor de somn și nu este anormal.
Acest studiu va face posibilă specificarea topografiei și gradului blocului. Acesta constă în introducerea electrozilor direct în contact cu diferite părți ale inimii (atriul drept, ventriculul drept, joncțiunea atrioventriculară unde se află pachetul lui His) cel mai adesea prin vena femurală, sub anestezie locală și sub control fluoroscopic.
Activitatea electrică a fasciculului His (unde H) este astfel detectată direct și se poate analiza locul acesteia în raport cu activitatea electrică a ventriculului drept (unde V). O prelungire semnificativă a timpului HV indică natura infra-isisiană a blocului. Explorarea poate fi sensibilizată prin injectarea anumitor medicamente care acționează asupra nodului atrioventricular, cum ar fi ajmalina .
În absența unei cauze constatate, este cel mai adesea un bloc degenerativ, legat de vârstă, uneori permanent de la început, alteori paroxistic în stadiile incipiente.
Blocurile congenitale sunt foarte rare, posibil cu o origine autoimună și / sau genetică.
Orice bloc atrioventricular necesită o evaluare de specialitate pentru a determina severitatea și evoluția acestuia.
Tratamentul său depinde de toleranța sa și de riscul progresiv: un bloc supra-hissian nesimptomatic nu necesită niciun tratament, de exemplu.
Tratamentul cauzei trebuie făcut dacă se determină (oprirea unui medicament responsabil, de exemplu).
Spitalizarea este în principiu necesară. Instalarea unei abordări venoase (perfuzie), precum și monitorizarea continuă a electrocardiogramei sunt imperative (riscul unor pauze cardiace prelungite care pot duce la stop cardio-circulator . Atropina este medicamentul de primă linie. Dacă acesta din urmă este ineficient, trebuie să discute în funcție de cazuri și posibilități locale:
Plasarea unui stimulator cardiac , numit și „stimulator cardiac”, este tratamentul la alegere în cazurile de bloc atrioventricular non-regresiv sau recurent.
Crearea unui bloc atrioventricular se poate face în mod voluntar și definitiv prin crearea unei arsuri localizate la nivelul mănunchiului de His prin poziționarea unei sonde de ablație de radiofrecvență la nivelul acestuia. Montarea unui stimulator cardiac este apoi imperativă din punct de vedere logic și cel mai adesea precede procedura.
Crearea acestui bloc poate fi propusă în caz de fibrilație atrială rapidă pentru care tratamentul medicamentos nu reușește să încetinească suficient ritmul ventricular. Se poate face și în contextul resincronizării cardiace , în caz de insuficiență cardiacă cu fibrilație atrială permanentă pentru a permite stimulatorului cardiac să fie permanent activ.