Specialitate | Chirurgie vasculară |
---|
CIM - 9 | 443,21 |
---|---|
BoliDB | 2145 |
eMedicină | 757906 |
eMedicină | emerg / 82 |
Disecția arterei carotide (CAD) este o cauza de accident vascular cerebral frecvente la adulți tineri. Factorii traumatici se găsesc inconsecvent la pacienții cu CAD, indiferent dacă sunt sau nu purtători ai unui defect subiacent în peretele arterial .
Cunoașterea mai bună a prezentării bolii și progresul în domeniul imagisticii medicale fac posibilă optimizarea diagnosticului. Managementul terapeutic timpuriu al CAD pare să îmbunătățească prognosticul pe termen scurt și lung.
În ciuda tuturor, rămâne un număr mare de cazuri nediagnosticate sau diagnosticate cu întârziere din cauza polimorfismului prezentărilor clinice și a existenței unor forme paucisimptomatice sau chiar asimptomatice.
Disecția spontană o arteră este clivajul tunica media ale arterei , uneori extinzându -se pe toată circumferința. Cavitatea astfel formată este infiltrată și distanțată de sângele pătruns printr-un orificiu de rupere. Arterele cervicale afectate pot fi carotidele sau arterele vertebrale . Simptomatologia clinică se datorează atât leziunii locale a arterei afectate, cât și posibilelor repercusiuni hemodinamice în sistemul nervos central.
CAD apare în principal la subiecți tineri (20% din accidentele ischemice la subiecții cu vârsta sub 30 de ani) cu un vârf de aproximativ 40 până la 45 de ani, raportul de sex este de aproximativ 1. Incidența lor anuală este estimată la 2 sau 3 la 100.000 de locuitori. Există multe forme aspre, făcând disecțiile arterelor cervicale o afecțiune probabil subdiagnosticată. Disecțiile arterelor carotide interne sunt mai des implicate decât cele ale arterelor vertebrale (3 la 4 la 1), dar este posibilă implicarea mai multor axe cervicale.
DAC rezultă din clivajul peretelui arterial de către un hematom . Comunicarea dintre hematom și lumenul arterei este inconsistentă. Se discută despre originea hematomului. Este imposibil să se spună dacă încălcarea intimă este cauza disecției sau consecința acesteia, hematomul drenându-se către lumenul arterial.
Chiar dacă aspectul anatomopatologic al CAD este comparabil cu cel al altor disecții arteriale, nu găsim aceiași factori de risc: vârsta de debut este precoce, nu există o legătură directă cu factorii de risc. Vasculară ca și în disecțiile aortice (hipertensiune arterială) , subiect peste 60 de ani și bărbat etc.).
Anumiți factori de risc au fost izolați, imputabilitatea lor fiind uneori limitată la simple ipoteze statistice rezultate din studii epidemiologice retrospective. Printre acești factori potențiali, remarcăm în mod special:
Frecvența disecțiilor este mai mare la purtătorii bolilor țesutului conjunctiv. Au fost identificate leziuni vasculare asociate și la pacienții care suferă de disecții ale arterelor cervico-encefalice: displazie fibromusculară , anevrisme intracraniene etc.
Pierderea dreptății peretelui arterial al arterei carotide interne este semnificativ asociată cu riscul de CAD. În studiile efectuate pentru a măsura impactul acestor anomalii asupra apariției disecției peretelui arterial, între jumătate și două treimi dintre pacienții care au disecat sunt purtători de astfel de anomalii, în timp ce există mai puțin de o cincime din purtători.
Aceste anomalii sunt bilaterale în aproape două treimi din cazuri la victimele CAD, dar mai puțin de 10% în cazurile de control. Existența unor astfel de bucle vasculare este, în anumite cazuri, legată de o leziune subiacentă a țesutului conjunctiv (deficit de elastină), ateroscleroza sau patologia hipertensivă fiind doar factori majori.
Acest tip de leziune se găsește și în proporții mai mari la pacienții care au disecat o artă cervicală decât la populația generală. De fapt, aproximativ 1% din populația generală este purtătoare de anevrism intracranian asimptomatic, împotriva a peste 5% la victimele CAD. Locația preferată fiind, în acest context, sinusul cavernos și segmentul intracranian proximal al arterei carotide interne.
Riscul de CAD pare, de asemenea, crescut atunci când există purtători de anevrism arterial la frați. Acestea din urmă sunt mai frecvent purtătoare de redundanțe arteriale (aproximativ 1 din 4) sau de implicare de tip displazie fibromusculară. Această frecvență mai mare a leziunilor vasculare pare să fie susținută de anomalii biochimice (modificarea colagenului III, creșterea elastazei serice, creșterea calitativă a activității colagenazei serice) uneori chiar și în absența factorilor genetici.
Asocierea displaziei fibromusculare difuze cu disecțiile arterei renale izolate este stabilită în aproape 9 din 10 cazuri. Se pare că este legată de riscul apariției CAD într-o măsură mai mică. Între 15 și 20% dintre pacienții cu CAD ar prezenta o implicare displazică a arterelor cervicale sau renale în angiografie.
Din nou, incidența asocierii dintre acest tip de leziune și disecții este probabil subestimată, având în vedere existența unor forme infradiologice sau localizări neexplorate. Există forme familiale în displazia fibromusculară și o legătură cu grupul HLA al pacientului (în special HLA-DRw6).
Există o asociere semnificativă între probabilitatea disecției și diametrul aortei inițiale. Ecocardiografia arată o creștere a diametrului aortei inițiale la pacienții cu CAD (mai mult de jumătate din cazuri versus 15% din controale fără disecție).
Dilatarea aortică nu pare a fi singura anomalie legată de riscul de CAD. Prolapsul mitral, distrofiile valvei aortice sau mitrale par, de asemenea, legate de acest risc. Astfel de anomalii se găsesc la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv.
Formele familiale de disecții ale colului uterin sunt suficient de rare încât pot fi extrase informații despre importanța unui factor familial comun. Acestea sunt estimate la mai puțin de 3% din cazuri în serie. O anomalie de bază nu a fost izolată de aceste grupuri de pacienți, deși displazia fibromusculară familială este suspectată în unele studii sau sindromul Ehlers-Danlos în altele.
Migrena este un factor de risc stabilit pentru disecția cervicală, deși fiziopatologia rămâne inexplicabilă. S-a demonstrat într-un studiu caz-control că boala migrenă a fost prezentă la 49,1% dintre pacienții care au disecat o arteră cervicală, comparativ cu 21% la purtătorii de AVC fără legătură cu CAD.
CAD apare mai ușor în timpul sau după infecții, în special a căilor respiratorii superioare, cu recurențe în același context infecțios la câțiva ani după primul episod de disecție. Un studiu prospectiv a arătat o asociere a infecției DAC în 31,9% din cazuri, comparativ cu 13,5% din grupul de control. În acest context, incriminăm: tuse, posibilă afectare a peretelui vascular de către agenți infecțioși sau factori umorali sau chiar infiltrare inflamatorie prin contiguitate.
A fost stabilită intervenția hipertensiunii arteriale (HTA) ca factor în apariția CAD. Dimpotrivă, supraponderalitatea sau dislipidemia par mai puțin frecvente decât în populația generală.
Diagnosticul disecției arterei carotide se realizează prin angiografie RMN a trunchiurilor supra-aortice sau a trunchiurilor TDM angiografice supra-aortice sau a unei ultrasunete Doppler a trunchiurilor supra-aortice, care prezintă o stenoză a arterei cervicale, cu un hematom de perete.
Tratamentul se bazează pe prescrierea de anti-coagulante (AVK) sau aspirină timp de 3 până la 6 luni, în timp ce artera se vindecă.