Zborul 1141 al Delta Air Lines | |||
Un Boeing 727 Delta Air Lines, similar cu cel implicat în accident. | |||
Caracteristicile accidentului | |||
---|---|---|---|
Datat | 31 august 1988 | ||
Tip | Scoateți accidentul | ||
Cauze | Configurare slabă la decolare, eroare de pilotaj , întreținere precară a aeronavei | ||
Site | Aeroportul internațional Dallas-Fort Worth , Texas , Statele Unite | ||
Informații de contact | 32 ° 52 ′ 13 ″ nord, 97 ° 03 ′ 04 ″ vest | ||
Caracteristicile dispozitivului | |||
Tip de dispozitiv | Boeing 727-200 Advanced | ||
Companie | Linii aeriene Delta | ||
N o Identificare | N473DA | ||
Locul de origine | Aeroportul internațional Dallas-Fort Worth , Texas , Statele Unite | ||
Locul destinației | Aeroportul internațional Salt Lake City , Utah , Statele Unite | ||
Fază | Ridicare | ||
Pasagerii | 101 | ||
Echipaj | 7 | ||
Mort | 14 | ||
Rănit | 76 (inclusiv 26 grave) | ||
Supraviețuitori | 94 | ||
Geolocalizare pe hartă: Statele Unite
| |||
31 august 1988Un Boeing 727-200 care transporta zborul Delta Air Lines în 1141 între Dallas-Fort Worth din Texas și Salt Lake City din Utah , s-a prăbușit la decolare , omorând 14 din cei 108 oameni aflați la bord și rănind alte 76.
Ancheta efectuată de Consiliul Național American pentru Siguranță în Transporturi (NTSB) a dezvăluit că piloții, distrăși de conversații irelevante pentru funcționarea aeronavei, au uitat să extindă clapetele și lamelele necesare pentru un decolare în condiții de siguranță completă. În plus, alarma de configurare la decolare, care ar trebui să avertizeze piloții despre o configurație de decolare defectuoasă, nu a sunat din cauza unei defecțiuni de întreținere.
Ancheta a relevat, de asemenea, deficiențe în cadrul Delta Air Lines în ceea ce privește gestionarea echipajului și programele sale de instruire, precum și la nivelul FAA , care nu luase măsuri corective suficiente pentru a-și corecta deficiențele.
Aeronava era un Boeing 727-200 Advanced , înregistrat N473DA, un tri-jet alimentat de trei motoare cu reacție Pratt & Whitney JT8D-15 . A fost livrat către Delta Air Lines înNoiembrie 1973 și a fost al 992-lea Boeing 727 care a fost fabricat.
Echipajul cabinei de pilotaj era format din căpitanul Larry Davis, de 48 de ani, care avea 17.000 de ore de zbor, dintre care 7.000 erau din 727; ofițerul linie pilot Wilson Kirkland, 37, cu 6500 ore de zbor, inclusiv 4000 la 727; și inginerul de zbor Steven Judd, 31 de ani, care a avut 3.000 de ore de zbor, dintre care 600 din 727.
Echipajul de cabină a constat din patru însoțitorii de zbor: Dixie Dunn, 56, Diana George, 40, Rosilyn Marr, 43, și Mary O'Neill, 57.
Zborul 1141 a fost un zbor de pasageri programat de la Aeroportul Internațional Jackson-Evers din Mississippi către Aeroportul Internațional Salt Lake City din Utah , cu escală pe Aeroportul Internațional Dallas-Fort Worth din nord. Din Texas . Zborul de la Jackson la Dallas a fost lipsit de evenimente și zborul 1141 a ajuns la aeroportul Dallas-Fort Worth la 7 h 38 ( ora centrală a zilei ). Pentru zborul de la Dallas-Fort Worth la Salt Lake City, avionul avea la bord 101 pasageri și 7 membri ai echipajului.
La 8 h 30 , zborul 1141 a părăsit poarta și a fost autorizat de către controlerul de la sol să taxeze pe pista 18L. Avionului i s-a ordonat să se alinieze pe pistă și să țină un minut din cauza posibilității de turbulență de trezire, cu o altă Delta Air Lines 727 care a decolat chiar înainte de zborul 1141. Aeronavelor li s-a cerut să extindă așteptarea la două minute, ceea ce a fost acordat.
Echipajul a vorbit o vreme cu însoțitoarele de zbor despre ceea ce ar spune pe înregistratorul de voce al cabinei de pilotaj în cazul unui accident. În cele din urmă, această conversație a încetat când echipajul a fost eliberat pentru decolare. Decolarea a decurs normal până când roțile principale au curățat solul, moment în care avionul a început să se rostogolească violent și aripa dreaptă a coborât.
Coada avionului a atins scurt pista și 200 de metri mai departe, vârful aripii drepte a lovit solul. Aeronava a dezvoltat pomparea motorului (din cauza lipsei fluxului de aer către motoare) și nu a reușit să câștige altitudine sau să mențină zborul stabilizat. La aproximativ 270 de picioare (270 de metri) dincolo de capătul pistei 18L, aripa dreaptă a aeronavei a lovit antena localizatoare ILS , care a dat foc aripii și a făcut să înceapă să se dezintegreze în timp ce avionul era încă în zbor. Aeronava a rămas în aer încă 120 de metri înainte de a atinge în jos, alunecând lateral și lăsând o pistă de resturi de 240 de metri înainte de a se opri în cele din urmă la 3.200 de picioare (980 de metri) de la sfârșitul pistei. Un incendiu a izbucnit în zona aripii drepte și s-a răspândit rapid și a înghițit partea din spate a aeronavei. Durata totală de zbor a fost de 22 de secunde de la decolare până la primul impact cu solul.
94 de persoane au supraviețuit accidentului, dar doi dintre cei patru însoțitori de zbor și 12 din cei 101 pasageri au murit în urma accidentului. Examinările medicale au stabilit că toate decesele, cu excepția unuia, au fost cauzate de inhalarea fumului. Un pasager, care reușise să se scoată din epavă, a încercat să se întoarcă în avion pentru a-și ajuta soția și ceilalți pasageri încă prinși în interior; a suferit arsuri grave și a murit la 11 zile după accident din cauza rănilor sale.
Căpitanul Larry Davis, copilotul Wilson Kirkland, doi membri ai echipajului de cabină și 22 de pasageri au fost răniți grav. Inginerul de zbor Steven Judd și 49 de pasageri au suferit răni ușoare, în timp ce 18 pasageri nu au fost răniți. Mulți pasageri au spus că forțele de impact nu erau severe și că erau concentrate în principal spre partea din spate a aeronavei. Căpitanul a suferit mai multe fracturi, iar primul ofițer a suferit o contuzie .
US National Romexped Safety (NTSB) de anchetă în accident a încercat să reconstruiască performanțele aeronavei pe baza rapoartelor primite de la martori și supraviețuitori. Martorii au raportat că avionul a încercat să urce la un unghi mai mare decât cel normal, iar avionul s-a rostogolit lateral și a părut a fi scăpat de sub control. Pe baza examinării epavelor, NTSB a stabilit că coliziunea cu sistemul de aterizare a instrumentului (ILS) a antenei de localizare la aproximativ 900 de picioare (270 metri) dincolo de sfârșitul pistei 18L a provocat ruperea aeronavei. O scurgere de kerosen a declanșat un incendiu care a înghițit rapid fuselajul și motorul nr. 3 separat de coadă .
Pasagerii au raportat că avionul pare să tremure violent la decolare. Martorii de la sol au spus că unul dintre motoare arde, dar, deși motorul a fost puternic zdrobit de impactul cu solul, nu a existat niciun semn de incendiu sau de căldură. Oficialii Delta au răspuns rapid la întrebări despre starea de funcționare și întreținere a modelului 727, subliniind că motoarele originale de la1973(când aeronava a fost achiziționată inițial de compania aeriană) fusese înlocuită în ultimii ani cu un model mai nou care funcționa mai silențios și consuma mai puțin combustibil. Aceștia au mai spus că nu au existat probleme mecanice sau de întreținere cunoscute cu aeronava înainte de zbor (vibrația raportată de pasageri s-a datorat pompării motorului).
NTSB a investigat de ce aeronava nu a reușit să câștige altitudine odată ce a părăsit pista. După efectuarea studiilor privind performanța aeronavei, NTSB a stabilit că evenimentele zborului 1141 ar putea fi explicate doar prin încercarea aeronavei de a decola fără clapele și lamelele sale desfășurate în configurația de decolare. Instabilitatea aeronavei și rularea bruscă spre dreapta au fost în concordanță cu performanțele cunoscute ale Boeing 727, cu clapele și lamelele retrase. Căpitanul a continuat să tragă de comenzile de zbor, încercând să mențină nasul aeronavei ridicat, ceea ce a creat turbulențe pe motorul montat în spate și a provocat pomparea . Cu toate acestea, NTSB a ajuns la concluzia că pomparea nu ar fi redus semnificativ forța de tracțiune a motorului și că eșecul aeronavei de a câștiga viteza se datorează tracțiunii aerodinamice a aeronavei datorită unghiului mare de atac , mai degrabă decât pierderii forței de tracțiune a motorului.
Examinarea instrumentului de înregistrare a datelor de zbor ( FDR ) a fost de puțin ajutor pentru anchetă. Într-adevăr, acesta din urmă era un model vechi și înregistra foarte puțini parametri în ceea ce privește altitudinea aeronavei, viteza acesteia, direcția sa și unele indicații referitoare la motoare, dar nu au fost înregistrați parametri cu privire la clapete .
NTSB a examinat înregistratorul de voce al cabinei de pilotaj ( CVR ) și a observat că niciun pilot nu a anunțat desfășurarea clapetei și nici investigatorii nu au auzit sunetul mișcării clapetei clapetei. NTSB a decis că este extrem de puțin probabil ca un pilot să fi mutat clapetele sau lamelele fără să anunțe restul echipajului acțiunea. Pe baza eșecului aeronavei de a câștiga altitudine la viteza de decolare, a instabilității sale de rulare și a absenței sunetelor care indică faptul că clapele sau lamele au fost desfășurate, NTSB a stabilit că eșecul aeronavei de a câștiga altitudine a rezultat din eșecul echipajului cabinei de pilotaj să desfășoare clapele și lamelele, conform cerințelor listei de verificare înainte de zbor.
Anchetatorii au examinat resturile pentru a găsi dovezi ale poziției mecanismului obturatorului. NTSB a stabilit că „pozițiile cricurilor cu vierme erau în concordanță cu alte dovezi fizice că clapele marginii de ieșire au fost retrase. Aceste mecanisme au un design care nu este susceptibil la deplasare ca urmare a unei sarcini de impact. "
În timp ce aeronava se deplasa spre pistă pentru decolare, a fost pusă în așteptare de către controlorul de trafic aerian pentru a permite trecerea altor câteva zboruri cu plecare și sosire la aeroport. În raportul său, NTSB explică că: „Datorită întârzierii la decolare și în conformitate cu procedurile Delta, echipajul cabinei de pilotaj a oprit motorul nr. 3 și a suspendat finalizarea unei părți din elementele verificării. de rulare (Taxi) și înainte de decolare (Înainte de decolare) până la repornirea motorului nr. 3. Piloții au început să repornească motorul când erau numărul 4 pentru decolare. În decurs de 15 secunde, au primit autorizație de la controlerul turnului (pentru a trece alte avioane și) pentru a circula pe pista 18L. În acest moment, CVR arată o diferență distinctă în comportamentul echipajului în completarea listelor de verificare. Se pare că inginerul de zbor și copilotul au recunoscut necesitatea completării rapide a listei de control rămase pentru a evita orice întârziere pe pistă. Ansi, [...], tonul și comportamentul membrilor echipajului au devenit în mod clar repezi. Ei s-au grăbit să completeze elementele listei de verificare în timp ce aeronava a coborât de pe calea de rulare F către pistă. "
În plus, „când inginerul de zbor a numit„ clapete ”, copilotul a răspuns„ Cincisprezece, cincisprezece, lumină verde ”, [...]. Cu toate acestea, nu a fost înregistrat niciun zgomot de fond pe CVR [...] și timpul dintre anunțarea articolelor din lista de verificare și răspuns a fost mai puțin de o secundă, deci cu puțin timp pentru a finaliza sarcinile. Acțiuni necesare pentru a satisface răspunsul adecvat. "
Pe baza lipsei sunetelor de avertizare de pe CVR, NTSB a stabilit, de asemenea, că sistemul de avertizare la decolare (in) (TOWS) al aeronavei, conceput pentru a alerta echipajul dacă motoarele sunt accelerate la decolare fără a fi clapele și lamelele corect ajustat, nu a alertat piloții despre configurația incorectă pentru decolare. Comutatorul care a funcționat TOWS în aeronava de apariție a fost modificat anterior, în conformitate cu instrucțiunile Boeing , pentru a preveni activarea involuntară în timp ce aeronava a rulat. O inspecție la nivel de flotă a Boeing 727 comandată de Administrația Federală a Aviației (FAA) în urma prăbușirii zborului 1141 a identificat 35 de anomalii în TOWS din cele 1.190 de avioane examinate. FAA recomandase ca Boeing 727 TOWS să fie înlocuit cu un sistem activat de sistemul de gaz al aeronavei activat de raportul de presiune al motorului (în) (EPR) și, în timp ce deținea Delta Boeing 727 care avea TOWS activat EPR, toate acestea erau avioane Delta a achiziționat de la alte companii aeriene și Delta nu și-a convertit propriile aeronave într-un sistem activat prin EPR. NTSB a concluzionat că TOWS nu s-a activat deoarece avea o problemă intermitentă care nu a fost detectată sau corectată în timpul ultimei întrețineri a aeronavei.
NTSB a investigat relația dintre performanța echipajului și evenimentele din accident. Regulamentele FAA impun o cabină sterilă înainte de decolare , ceea ce înseamnă că nu ar trebui să existe conversații fără legătură cu aeronava și cu funcționarea zborului. Cu toate acestea, înregistratorul de voce din cockpit ( CVR ) a înregistrat multe conversații neesențiale, inclusiv conversații despre înregistratorul de voce în sine, despre prăbușirea zborului Continental Airlines 1713 și despre obiceiurile de întâlnire ale însoțitorilor de zbor. CVR a mai arătat că, înainte de decolare, echipajul cabinei de pilotaj a fost distras de discuții cu o însoțitoare de bord despre viitoarele alegeri prezidențiale , amestecuri de băuturi și diverse alte probleme care nu au legătură cu funcționarea aeronavei. Dintre echipajul cabinei de pilotaj, copilotul a fost cel mai activ angajat în aceste conversații irelevante, căpitanul se alăturând doar ocazional. Cu toate acestea, chiar dacă căpitanul nu a participat activ la aceste conversații irelevante, el nu a împiedicat întreruperile copilotului și conversațiile repetate cu însoțitoarea de bord. NTSB a stabilit că, dacă căpitanul ar fi avut un rol mai activ în gestionarea cabinei, accidentul ar fi putut fi evitat.
La scurt timp după o audiere NTSB în care au fost discutate transcrierile CVR, toți cei trei membri ai echipajului din cabină au fost concediați din Delta. Cu toate acestea, și compania aeriană a fost implicată. NTSB a stabilit că Delta nu a insistat asupra gestionării standardizate a cabinei și că echipajele aveau o libertate considerabilă în desfășurarea operațiunilor cabinei. Această filozofie corporativă laxă a contribuit la o disciplină slabă și performanțe slabe ale echipajului pe zborul 1141. NTSB a constatat, de asemenea, că FAA era deja conștientă de deficiențele în operațiunile Delta în ceea ce privește performanța echipajului, dar că nici Delta, nici FAA nu luaseră măsuri corective suficiente pentru a elimina deficiențele de performanță deja cunoscute echipajelor Delta.
26 septembrie 1989, NTSB a lansat raportul final cu privire la prăbușire. În el, el determină două cauze probabile ale accidentului:
„(1) disciplină inadecvată în cabină, care a dus la eșecul echipajului cabinei de a extinde clapele și lamelele aeronavei la configurația adecvată la decolare și (2) eșecul sistemului de avertizare la decolare (TOWS) la sunet pentru a alerta echipajul că avionul lor nu a fost configurat corect pentru decolare. Contribuția la accident: implementarea prea lentă a Deltei pentru a face modificările necesare procedurilor sale de operare, manualelor, listelor de verificare, programelor de instruire și verificare a echipajului, care au fost necesare de schimbări importante în compania aeriană ca urmare a creșterii rapide. De asemenea, a contribuit la prăbușire lipsa unor acțiuni suficient de agresive din partea FAA pentru a corecta deficiențele cunoscute ale Deltei și lipsa unei responsabilități suficiente în procesul de inspecție al transportatorului aerian FAA. "
Jim Burnett, membru al comitetului NTSB, nu a fost de acord cu declarația cauzei probabile a NTSB. În timp ce era de acord cu faptele și concluziile raportului de accident, el credea că acțiunile FAA și Delta erau cauze directe ale accidentului și nu contribuiau la factori. Jim Burnett a venit cu o declarație de cauză probabilă care includea cele două cauze menționate în raportul principal, adăugând în același timp o a treia cauză probabilă:
„De asemenea, la originea accidentului, conducerea Delta Air Lines nu a reușit să-și direcționeze și să-și ghideze echipajele prin programele sale de instruire și control, pentru a promova și a încuraja procedurile de management optime punte de zbor și eșecul FAA de a corecta problemele și deficiențele cunoscute în programele de instruire și control al zborului Delta Air Lines. "
14 recomandări de siguranță au fost emise de NTSB în urma accidentului și a publicării raportului final.
Deși NTSB a învinuit în mod specific căpitanul și copilotul pentru accident și nu l-a învinovățit pe Steven Judd, inginerul de zbor, acesta din urmă nu a putut să găsească de lucru ca pilot comercial după ce a fost licențiat Delta. Fost pilot de marină, Judd a lucrat ca șofer de rezervă la Naval Air Station Dallas (în) și a fost în cele din urmă reinstalat de Delta.
Transmisia media a casetelor CVR , care a demonstrat de ce echipajul nu a desfășurat clapele și lamelele aeronavei pentru decolare, a determinat un strigăt de la piloți și eliberarea ulterioară a datelor extrase. CVR-urile au fost restricționate de lege și revizuite cu atenție de către NTSB. De atunci, legea a interzis difuzarea înregistrărilor din CVR. În timp ce o excepție permite NTSB să elibereze transcrieri legate de o investigație de securitate, nu există nicio excepție care să îi permită să elibereze copii ale înregistrărilor reale.
2 august 1985, Zborul 191 Delta Air Lines s-a prăbușit pe aeroportul Dallas-Fort Worth , ucigând 136 din cele 163 de persoane aflate la bordul avionului. După publicarea raportului final, la puțin peste un an de la prăbușire, NTSB a criticat puternic aeroportul pentru că nu a notificat în timp util serviciile de urgență ale municipalităților din jur. NTSB a constatat că „mai multe probleme” care, în circumstanțe diferite, „ar putea afecta negativ tratamentul medical și supraviețuirea victimelor accidentelor de aeroport” . S-au făcut apoi îmbunătățiri în ceea ce privește eficiența și timpul de răspuns al serviciilor de urgență din Dallas-Fort Worth, dar și în alte câteva aeroporturi din țară, și după publicarea raportului final privind accidentul. Zborului 1141, NTSB a descris răspunsul ca fiind o „îmbunătățire semnificativă” a timpilor de răspuns după prăbușirea Delta Flight 191.
Accidentul a făcut obiectul unui episod din seria de televiziune Air Crash numit „Takeoff fault” (sezonul 18 - episodul 3).
: document utilizat ca sursă pentru acest articol.