Specialitate | Neurologie |
---|
Plasă | D060545 |
---|
Nevralgiilor pudendal este o durere ceea ce privește neuropatice , prin teritoriul pudendal nervoase - sau nervul genital în vechea nomenclatură - inervează zona pelviană dintre organele genitale si anus. Atunci când este cauzată de neuropatie care implică enclavarea nervului pudendal în conducta Alcock , se numește sindromul canalului Alcock .
Nervul pudendal este un nerv mixt originar din rădăcini S2, S3 și S4 , cu o posibilă contribuție S1 și S5. Rădăcinile sunt așezate în fața mușchiului piriform . Nervul pudendal intră în fluxul infra-piriformis, un spațiu limitat deasupra de mușchiul piriformis și dedesubt de ligamentul sacrospinos. Nervul pudendal trece apoi sub ligamentul sacrospinos . Inferior nervului rectal , prima garanție a nervului pudendal, apare înainte de intrarea în fosa ischio rectal, prin urmare , nu trece prin procesul de celule secera sau în canalul Alcook . Inferior nervului rectal va inervează cvadrantul dorsală a sfincterului anal . Traseul truncal al nervului pudendal, care a devenit nervul perineal, continuă sub procesul celulei falciforme și în canalul Alcock (scindarea fasciei mușchiului obturator intern și a fibrelor extensiei celulei falciforme a ligamentului sacrotuberal ). Va inerva cadranul ventral al sfincterului anal. Nervul anilor levator se desfășoară de-a lungul suprafeței anterioare a ligamentului sacrospinos. Prin urmare, nu trece sub ligamentul sacrospinos sau sub procesul în formă de seceră și, prin urmare, evită canalul Alcock. Inervează, printre altele, mușchiul pubo-coccigian. Nervul pudendal are multe variații anatomice: 1 sau 2 trunchiuri nervoase, 2 trunchiuri nervoase cu un nerv rectal inferior care traversează ligamentul sacrospinos, 2 trunchiuri nervoase cu un nerv rectal inferior care nu traversează ligamentul sacrospinos și 3 trunchiuri nervoase.
Pacientul descrie durerea și / sau semnul funcțional într-una sau mai multe zone ale nervului pudendal.
Cele mai frecvente semne clinice (date colectate la 43 de pacienți operați 5 ) | Femeile în% | Bărbați în% |
---|---|---|
Senzație de arsură în anal, perineal, labial, clitoris / penis, inghinal, uretral | 87.1 | 83.1 |
Senzația unui corp străin intrarectal | 33.3 | 16.1 |
Senzație de dorință falsă de a defeca | 16.1 | 8.3 |
Dispareunie profundă | 19.4 | / |
Disfuncție erectilă | / | 25 |
Durere în timpul ejaculării | / | 7.7 |
Polakiuria (dorinta frecventa de a urina) | 16.1 | / |
Disurie (dificultate la urinare) | 6.7 | 16.6 |
Constipație | 6.45 | / |
Durere ischială | 12.9 | / |
Hiperestezie, disestezie +/- difuză | 6.7 | / |
Senzație de îngustare, contracție, spasm, răsucire, ruptură anală, rectală sau pelviană | 3.2 | / |
Sindrom de hiperexcitabilitate sexuală spontană | 3.2 | / |
Senzație de greutate pelviană | 3.2 | / |
Aceste semne clinice sunt adesea crescute atunci când stați, ușurate atunci când stați întins și exacerbate în pre- sau post-defecare / golire (înainte, în timpul sau după defecare și / sau urinare).
Fiind o boală adesea nerecunoscută, simptomele pe care le provoacă pot duce în mod greșit la diagnostice eronate precum cistalgia fără cistită dovedită, tabele de vulvovaginită fără germeni găsiți, prostatită aseptică, dureri anale fără hemoroizi sau fisuri, chiar și boli psihosomatice.
Se încadrează în sfera durerii pelvine cronice și ar trebui luată în considerare în prezența durerii ano-perineo-scrotale persistente, nemarcate în ciuda unei evaluări bine efectuate.
Diagnosticul este în esență clinic și se bazează pe o combinație de anumite criterii. Este confirmat de studiul electromiografic pelvino-perineal (reflexe sacrale în etapă sau latență motorie distală a nervului pudendal) corelat cu o ecografie Doppler color efectuată de un specialist în această afecțiune și printr-un test infiltrativ pozitiv.
Nervul pudendal poate fi supus atacurilor pe tot parcursul său intra-sau extra-spinal. O serie de zone cu risc sunt în calea sa. Plecând de la substanța medulară cenușie S2 - S4, axonii se deplasează către mușchii planseului pelvin urmând calea rădăcinilor ventrale ale măduvei spinării, nervii spinali, cauda equina, găurile sacrale, nervul anatomic vorbind. Trebuie să insistăm asupra faptului că rădăcinile nervoase, nervii spinali și nervii periferici sunt elementele aceleiași fibre nervoase și că un atac la orice nivel o slăbește și o face deosebit de sensibilă la atacuri. Structurile inervate pot deveni hiperiritabile (supersensibilizare). În plus, țesuturile conjunctive și duremériens care înconjoară nervul pudendal pot avea repercusiuni asupra acestuia prin aportul lor vascular bogat, care poate fi deficitar.
Mulți pacienți cu lombalgie sau dureri lombosaciatice prezintă semne electrofiziologice (EMG) ale nervului pudendal, fără intervenție anterioară obstetricală sau pelviană. EMG a membrelor inferioare a confirmat deteriorarea rădăcinii L4, L5 sau S1, în timp ce imagistica a relevat doar mai mult sau mai puțin un proces minor vertebral sau discal. Rețineți că această descoperire a fost făcută la pacienții îndrumați pentru tulburări de golire și că descoperirea acestei dureri de rădăcină a fost fortuită. Dacă s-ar explora sfincterul uretral la pacienții cu afectare vertebrală sau disco-radiculară între etapele vertebrale L1 până la S1, s-ar găsi probabil un număr mare de urmăriri radiculare. Acest set de considerații subliniază posibila participare a patologiei vertebrale sau disco-radiculare, precum și a morfologiei osoase a perineului în anumite disfuncții ale nervului pudativ, făcându-l mai vulnerabil la atacurile prin slăbirea nervului pe care îl provoacă. Prin urmare, explorările ar trebui să ia în considerare un „perineu mărit” care urcă la nivelul coloanei vertebrale L1.
Calea aferentă constă din fibrele senzoriale ale NP stimulate electric la nivelul nervului dorsal al clitorisului / penisului. Este esențial să se ia în considerare faptul că nervul este format dintr-un număr mare de fibre nervoase (FN). Creșterea intensității stimulării are ca rezultat o creștere progresivă a numărului de FN recrutați (însumarea spațială). Receptorul sensibil corespunde unui traductor de intensitate-număr, din care intensitatea stimulării (I) este convertită în numărul (N) de FN activat [N = f (I)]. La un subiect normal, intensitatea pragului corespunde numărului minim de FN ale cărui potențiale de acțiune care ajung în fază au o intensitate rezultată suficientă pentru a declanșa reflexul. Dar dacă pe calea aferentă conductele nervoase individuale sunt sincronizate sau dacă denervarea parțială este importantă, reflexul este absent sau necesită o intensitate mai mare de stimulare. Mesajul aferent va fi articulat către un modul de transfer situat la nivelul medular S2-S4 cu un sistem de interneuroni. Acest mesaj, prin intermediul modulului de transfer, va excita calea eferentă din cornul ventral al măduvei spinării (S2-S4) situat în nucleul Onuf. Întregul arc reflex durează aproximativ 35 ms (N <44 ms ).
Răspunsul muscular poate fi înregistrat la toți mușchii pelvino-perineali.
Pe baza principiului general al reflexului sacral, reflexele sacrale în etape fac uz de dihotomia colateralilor nervului pudendal și de inervația nervului levator ani. Nervul aniului levator, care nu trece prin zonele susceptibile de a comprima nervul pudendal, servește drept referință minimă ca întârziere de conducere. Nervul perineal, care trece prin toate zonele susceptibile de a comprima nervul pudendal, servește drept referință maximă ca întârziere de conducere. În comparație cu reflexul sacral obținut pe cadranul ventral al sfincterului anal (nervul perineal), nervul rectal inferior (cadranul dorsal), care nu trece niciodată prin fosa ischio-rectală, este utilizat pentru a studia conducerea nervului în fosa ischio-rectală. și la fel în canalul Alcock. Comparația răspunsului reflexului sacral obținut pe cadranul dorsal al sfincterului anal cu răspunsul obținut pe mușchiul pubo-coccigian (nervul elevator al anusului), servește la studierea conducerii nervoase în turnarea infra-piriformă. Inferior nervului rectal având uneori propria sa rădăcină și care pot trece peste ligamentul sacrospinous se poate comporta ca nervul lift al anusului.
Latența motorie distală a nervului Pudendal a fost dezvoltată la Spitalul St Mark din Londra de Swash în 1985. Este un electrod de stimulare bipolar atașat la degetul arătător. Rectal sau vaginal, electrodul de stimulare este plasat la nivelul coloanei vertebrale sciatice. O pereche de electrozi de achiziție a suprafeței este plasată la aproximativ 3 cm de baza degetului arătător.
Stimularea făcându-se la nivelul coloanei vertebrale sciatice, prin urmare, sub turnarea infra-piriformis, latența motorie distală a nervului pudendal nu poate deci detecta o compresie truncală a nervului pudendal care ar fi localizată în turnarea infra-piriformis, sediul majorității compresiilor nervoase pudendale
Latența motorie distală a nervului pudendal poate fi prelungită fără a confirma diagnosticul de nevralgie pudendală și poate fi normală fără a o exclude.
Tratamentul poate necesita medicamente eficiente pentru durerea nevralgică (antidepresive triciclice, inhibitori ai recaptării serotoninei, antiepileptice), infiltrații ghidate cu ultrasunete sau scano-ghidate sau sub control anatomic (anestezice locale și corticosteroizi întârziați).), Îngrijire psihologică și, uneori, chiar chirurgie (neuroliză sau decompresie). Rețineți că infiltrațiile ghidate de ecou fac posibilă direcționarea infiltrării în locul exact al compresiei.