Specialitate | Neurologie |
---|
CISP - 2 | N94 |
---|---|
ICD - 10 | G54.0 |
CIM - 9 | 353,0 |
BoliDB | 13039 |
MedlinePlus | 001434 |
eMedicină | 316715 și 96412 |
eMedicină | pmr / 136 |
Plasă | D013901 |
Pacient din Marea Britanie | Sindromul coastei-cervicale-și-de-evacuare-toracică |
Thoracobrachial Sindromul de evacuare sau de trecere thoracobrachial sindrom (STTB), în limba engleză : sindromul de evacuare toracice , este un atac al vasculare și mănunchiul nervos excesiv comprimat în trecerea sa între anterioară și mușchii scalene de mijloc .
Diferite nume pot fi folosite pentru a descrie același sindrom:
In engleza :
Tratamentul sindroamelor de trecere toracobrahială (STTB) este subiectul controversei.
Una dintre ele se referă la principiul rezecției sistematice a primei coaste.
Au fost raportate mai multe rezecții de coastă cu succes.
În urma publicațiilor lui Adson și Coffey , scalenectomia izolată a devenit tehnica de alegere.
Confruntate cu eșecurile scalenectomiei, rezecțiile primei coaste se confruntă cu un nou boom.
Mai multe abordări sunt descrise aproape simultan:
Dezbaterea este relansată
în urma publicării unor complicații grave legate de rezecția primei coaste.
Această dezbatere a rămas relevantă, precum și problema alegerii primei abordări, cel puțin în rândul chirurgilor ortopedici ...
Trecerea cervicotoracobrahială poate fi definită ca succesiunea a cinci spații traversate de elementele vasculonervoase:
Este un spațiu prismatic triunghiular delimitat de marginea posterioară a mușchiului scalen anterior, marginea anterioară a mușchiului scalen mediu și suprafața superioară a primei coaste. Oblicitatea feței superioare a primei coaste depinde de morfologia subiectului. Unghiul superior al defileului este foarte îngust (adesea mai mic de 20 °), iar marginea inferioară este umplută de fibre arciforme care emană din mușchii scaleni anteriori și medii și se pierd pe periostul costal. Cei trei mușchi scaleni formează o singură masă în partea de sus, dar împărțind în partea de jos pentru a face loc organelor care trec.
Anomaliile diviziunii musculare explică prezența formațiunilor musculare care pot îngusta permanent ieșirea intercostoscalenică. Distingem:
Artera și trunchiurile nervoase sunt ancorate de trei tipuri de punți fibroase infra-arteriale. Primul se așează la nivelul băncii interne a paradei. Acestea conectează mușchii scaleni anteriori și medii. Această formațiune nu aderă la arteră. Al doilea așezați-vă la nivelul malului exterior al paradei. Sunt foarte aderente la arteră. A treia este mai constantă, situată în interiorul canalului în sine, fixează artera de pereții acestuia din urmă printr-un țesut celulofibru liber, dar ferm. Lipsa cunoașterii acestor elemente fibroase, în timpul secțiunilor de inserții costale de scalene sau rezecții ale primei coaste fără arterioliză, face ca procedura curativă să fie insuficientă și poate chiar agrava orice compresie arterială.
Într-adevăr, artera este apoi subtendată de un inel fibros neunorat și ridicată de mușchii retrași. În plus, mușchii scaleni tind să se unească odată ce atașamentele coastei lor au dispărut. Acostări fibroase care asigură rădăcinile plexului de pereți există la toate nivelurile paradei. Sunt deosebit de dense în partea superioară a paradei. Această expansiune fibroasă trebuie incizată pentru a descoperi și elibera nervii. Există, de asemenea, atașamente între adventitia arterială, mușchii și plexul brahial. Artera subclavie rulează în unghiul antero-inferior al spațiului interscalen. Trunchiurile nervoase au o dispoziție foarte variabilă. Sunt aproape întotdeauna aplatizate în plan frontal și nu cilindrice; pe de altă parte, rădăcina C7 tinde să fie plasată deasupra arterei, rădăcina C8-T1 fiind în spate.
Parada PrescalenePasajul prescalen corespunde trecerii terminării venei subclaviene și este situat între capătul anterior al primei coaste, dedesubt, capătul sternal al claviculei căptușit cu mușchiul subclavian și tendonul scalenului anterior. Această paradă se schimbă considerabil odată cu mișcările claviculei.
Acest canal este situat între partea inferioară a jumătății interioare a claviculei și fața superioară a segmentelor mijlocii și anterioare ale primei coaste. Variațiile mușchiului subclavian condiționează forma orificiului său anterior. În doar 25% din cazuri, este un mușchi subțire, cilindric. Se prezintă, cel mai adesea, ca o adevărată lamă musculară, care se extinde spre partea inferioară a claviculei. În funcție de dimensiunea și lungimea sa, marginea tendonului inferior al mușchiului transformă orificiul anterior al canalului costoclavicular într-un orificiu osteotendinos practic nedeformabil și dăunător elementelor vasculonervoase care vin în contact cu acesta. Canalul costoclavicular este lung, iar mușchiul scalen anterior alunecă sub marginea sa posterioară. Este dificil să se distingă o linie clară de demarcație între marginea exterioară a orificiului intercostoscalenic și orificiul posterior al canalului costoclavicular. Canalul costoclavicular este împărțit într-un compartiment antero-intern limfovenos și un compartiment neuroarterial postero-extern. Aceste două compartimente au un diametru foarte mic, cu mari variații legate de mișcările claviculei. Vena este în mare parte comprimată în compartimentul antero-intern, între mușchiul subclavian și prima coastă. Există într-adevăr aderențe constante între învelișul mușchiului subclavian și vena axilară, care îl face pe acesta din urmă integrat cu mișcările claviculei. De asemenea, este necesar de remarcat prezența valvelor venoase care sunt constante și importante, rolul lor hemodinamic putând explica parțial anumite tromboze venoase ale membrului superior. Acestea sunt situate la intersecția venei subclaviei cu prima coastă.
Tunel sub-pectoralTunelul sub-pectoral este limitat, în spate, de peretele dorsal al fosei axilare și, în față, de mușchiul pectoral minor. În 15% din cazuri, marginea exterioară a mușchiului pectoral minor este fibroasă, groasă și poate forma un arc sau o margine dreaptă care este agresivă pentru vase. Ramurile plexului brahial se desfășoară cu artera și vena axilare într-un spațiu relativ mare, umplut cu țesut gras și ganglionar. Acest țesut glisant poate lipsi la subiecții slabi sau slabi.
Bloc humeralÎn poziție indiferentă, fasciculul vascular ocupă axa principală a golului axilar, rămânând astfel la o distanță de capul humeral. În răpirea brațului, de la 90 °, artera este apăsată pe capul humeral.
Acest mecanism intermitent, de compresie dinamică este considerat a fi cauza unui număr subestimat de complicații arteriale ale TBTS.
Variații anatomice ale paradelor VârstăVârsta joacă un rol evident, deoarece frecvența mai mare a compresiilor vasculare observate la adulții tineri ar tinde să demonstreze. Coborârea peretelui anterior al toracelui, cu vârsta, ar provoca o deplasare posterioară și inferioară a claviculei. În plus, cutia toracică se lărgește transversal de la pubertate până la vârsta adultă. Există, de asemenea, o convergență a celor două fălci ale clemei costoclaviculare.
SexFrecvența mai mare a sindromului de trecere toraco-spinală la femei este mai dificil de explicat. Există într-adevăr doar diferențe discrete în măsurătorile toracice între cele două sexe. Pe de altă parte, impregnarea estrogen-progestogen la femei ar putea fi responsabilă de laxitatea musculoligamentară care determină căderea umărului.
Tip somaticVariațiile în funcție de tipul somatic sunt mai evidente.
La subiecții alungiți, claviculele sunt în mod clar căzute și diametrul biacromial redus, predispunându-se astfel la sindroame de trecere toracobrahială.
În schimb, la brévilignes, toracele este larg, claviculele sunt orizontale; riscul de compresie ar fi mai mic.
Unii sportivi de nivel înalt pot prezenta STTB, din cauza hipertrofiei mușchilor scaleni. Acesta este în special cazul înotătorilor competitivi.
În repaus, fasciculul vascular traversează cu ușurință pasajul cervicotoracobrahial; nu același lucru este valabil și pentru mișcările centurii umărului și a membrului toracic. În răpire, dimensiunea canalului costoclavicular scade prin rotația axială a claviculei, comprimând elementele neurovasculare împotriva primei coaste.
Elementele vasculonervoase care traversează această regiune au doar un joc fiziologic foarte restrâns, care este redus și în caz de anomalie musculoligamentară sau osoasă.
Unele studii anatomice raportează o rată de anomalie de 70%, dar nu sunt întotdeauna simptomatice.
Neregulile de perforație a masei scalenice de către pediculul vasculonervos, menționate deja mai sus, explică diferitele posibilități ale flanșelor sau frunzelor interscalene care pot trece în plexul brahial, deasupra sau sub arteră.
Ele corespund flanșelor Roos tip IV .
Fasciculele fibroase interscalene de deasupra primei coaste pot fi dezvoltate în mod special și se pot extinde la joncțiunea costo- sau condrosternală, care corespunde flanșelor Roos de tip VII și VIII .
Cel mai adesea, este un ligament transversocostal puternic ( Roos tip III ).
Pediculul neurovascular este amenințat în compartimentul extern numai în cazul prelungirii hipertrofice a ligamentului coracoclavicular.
La nivelul compartimentului intern, pot fi implicate anomaliile mușchiului subclavian, menționate mai sus.
Astfel de anomalii sunt frecvente (de ordinul a 1% dintre subiecți) și sunt implicate în 10% din STTB.
Coaste cervicalePrezent la 0,6-5% din subiecți și bilateral în 50% din cazuri.
Există două tipuri principale de coaste cervicale:
Posterior, coasta cervicală poate fi unită la a șaptea vertebră printr-o articulație cu cap și tubercul costal sau printr-o sudură între vertebră și coastă.
În primul caz, coasta este eliberată prin dezarticulare, iar în al doilea prin secțiunea osoasă.
Apofizomegalii C7Mai frecvent (1% dintre subiecți) și adesea asociat cu o coastă cervicală.
Anomaliile primei coastePrezent la aproximativ 3% dintre subiecți. Cea mai frecventă anomalie este agenezia arcului anterior al primei coaste. Este însoțit de o creștere a primei coaste agenetice, trousseaux fibroși care extind prima coastă și, în jumătate din cazuri, o neoartroză C1-C2 care produce un tubercul voluminos și îngustează în continuare defileul. Exostozele și sinostozele sunt mai rare. Doar o minoritate dintre aceste anomalii devin simptomatice; Se consideră că 5 până la 10% din coastele cervicale sunt patogene. Implicația unei anomalii osoase congenitale în STTB variază între 10 și 20%, conform autorilor.
Alte anomalii congenitaleMai rar implicate: pseudartroză congenitală a claviculei sau creșteri congenitale ale scapulei.
Diferite cauze osoase dobândite Patologia clavicularăO etiologie claviculară se găsește în numai 0,5 până la 9% din seria STTB. Acestea sunt în principal consecințele traumei, calusului vicios sau hipertrofic, neuniunii după fracturi, precum și luxațiilor sternoclaviculare sau acromioclaviculare.
Alte cauze dobândite diverseExcepțional, acestea sunt publicate sub formă de cazuri izolate (tumori claviculare, hiperostoză sternocostoclaviculară sau chiar osteomielită a claviculei).
Rolul facilitator sau declanșator al traumei la debutul STTB a fost raportat în numeroase studii; variază între 16 și 92% din cazuri.
Traumele mici, dar repetate, pot avea aceleași consecințe.
În afară de leziunile osoase deja luate în considerare, putem păstra rolul leziunilor musculare (întindere, rupere, hematom, dezinserție) care progresează spre fibroză cicatricială.
Cu toate acestea, timpul până la apariția simptomatologiei poate fi suficient de lung pentru ca relația cauzală să fie îndoielnică. Apoi apar probleme medico-legale și terapeutice care ar trebui să facă prudentă efectuarea terapiei.
Numeroase formațiuni anatomice sunt astfel susceptibile de a provoca compresii vasculonervoase.
Sindroamele de încrucișare cervicotoracobrahială par, așadar, prea complexe pentru a fi atribuite numai primei coaste.
În loc să procedăm în mod sistematic cu o rezecție a coastei, ar trebui să încercăm să definim, prin explorări dinamice, elementele anatomice compresive responsabile de simptome și să propunem o intervenție chirurgicală "à la carte".
Diagnosticul se bazează în principal pe întrebări și examinări clinice.
Compresia intermitentă a structurilor vasculonervoase determină cel mai adesea o așa-numită simptomatologie „neurologică”.
Acest sindrom cuprinde apoi durere și parestezii ale gâtului, umărului, brațului, mâinii, peretelui anterior al toracelui și regiunea interscapulotoracică. Acestea sunt adesea semne bilaterale.
Simptomatologia nu este truncală spre deosebire de compresiile nervului ulnar , la cot, sau ale nervului median, la încheietura mâinii, care trebuie căutate în principiu, uneori asociate.
Simptomele depind de nivelul de compresie a rădăcinii, cu o distincție între:
Durerile de cap, frecvent descrise, nu trebuie puse prea repede pe seama unei „contracturi secundare a mușchilor trapez și paravertebral”.
Simptomele sunt uneori declanșate de răpiri prelungite și mișcări antepulsive, uneori prin culcare.
Examinare fizicăEl caută tulburări senzoriale sau amiotrofie, de fapt rare.
Palparea fosei supraclaviculare și a triunghiului inter-scalenic poate declanșa durere.
Compresie arterialăUn TEPT este mai rar rezultatul compresiei arteriale care, localizată și repetată, poate provoca stenoză și uneori dilatație post-stenotică sau anevrism.
Modificarea peretelui arterial determină apariția microembolismelor digitale, embolii truncale severe sau a trombozei arterei subclaviene.
Manifestari cliniceAcestea includ claudicarea intermitentă a membrului superior, dureri de repaus ale mâinii și degetelor, paloare și răcire a acestora din urmă, prezența hemoragiei sub unghii, ulcer sau gangrenă digitală.
Diagnostic precoceAceste semne de ischemie foarte avansată (necroză tisulară!) Sunt aproape întotdeauna consecința unor episoade embolice multiple, repetate („episoade”), care pot fi evitate prin diagnosticarea precoce.
Mai puțin de 5% din ischemiile acute ale membrelor superioare se datorează BTS.
Fenomenul unilateral al lui RaynaudToate aceste simptome pot fi asociate cu un fenomen Raynaud unilateral, dar fără a fi demonstrată o legătură cauzală.
CausalgiaÎn câteva cazuri, simptomele PTSD ar fi putut progresa pentru a semăna cu cele ale cauzalgiei (distrofie simpatică reflexă) cu vasospasm, edem difuz și hipersensibilitate.
Compresie venoasăSTTB cu compresie venoasă poate provoca edem, cianoză, oboseală rapidă a antebrațului la efort, în absența oricărei leziuni arteriale și dureri la nivelul membrului superior.
Compresia cronică poate duce la tromboză, cu posibile sechele post-flebitice.
AsociațiileAceste sindroame diferite, cel puțin , „nervos”, arterial și „venos”, s-ar combina ușor în același subiect.
Examenul clinic urmărește să reproducă fenomenul compresiei prin manevrele clasice: Kalb, Roth, Wright ...
Manevra AdsonAbolirea pulsului radial în inspirație forțată și rotație cervicală opusă arată compresie arterială. Este adesea pozitiv în cazul STTB „neurologic”.
Manevra „sfeșnicului”Ar avea cea mai bună valoare de diagnostic. Pacientului i se cere să deschidă și să închidă în mod repetat pumnii cu brațele în poziția „mâini sus”. Testul, pentru a fi pozitiv, trebuie să reproducă rapid simptomele.
Examinările Doppler și ultrasunete, arteriale și venoase, statice și mai presus de toate dinamice, completează acest examen. Nici un examen para-clinic sau imagistic nu poate înlocui diagnosticul clinic al STTB.
Radiografiile standard ale coloanei cervicale și ale toracelui caută eventuale anomalii osoase.
Angiografia prin răpire face posibilă stabilirea diagnosticului de compresie, dar este rezervată în special explorării complicațiilor arteriale (stenoză, anevrism).
Având o tomografie computerizată cervicală (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este de obicei de puțin ajutor în TLS neurologic.
Aceste examinări permit diagnosticarea diferențiată a bolii discului, cervicartrozei sau chiar afectarea sistemului nervos central (siringomielia).
Studiul comparativ al imaginilor scanerului spirală și al descoperirilor anatomice ar arăta o bună corelație anatomo-radiologică.
Imagini RMN 3DImaginile RMN 3D ar fi o contribuție utilă la evidențierea compresiunilor vasculare (venoase și / sau arteriale) prin efectuarea secvențelor în manevre dinamice.
Dar un aspect al compresiei nu este întotdeauna patologic.
Venografia dinamică ar fi utilă în evaluarea compresiei venoase.
Poate prezenta imagini de compresie sau stenoză cu dilatare în amonte.
Ecografia endovasculară ar da rezultate comparabile cu cele ale venografiei, în explorarea TTS venoase.
Examenele electrofiziologiceEle reprezintă un ajutor diagnostic prin prezentarea de semne pozitive (afectarea motorie a mușchilor mici ai mâinii, scăderea potențialului senzorial distal al nervului cubital ) și prin eliminarea diagnosticelor diferențiale (sindromul tunelului carpian sau compresia nervului cubital la cot) ..
Același lucru este valabil și pentru potențialele evocate somatosenzoriale, care fac posibilă selectarea mai bună a pacienților candidați la operație și evaluarea rezultatelor mai obiectiv.
Principala limitare a examenelor electrofiziologice este că acestea prezintă o rată ridicată de fals negative.
Blocul anestezic al mușchiului scalen sub control electrofiziologic ar face posibilă selectarea mai bună a pacienților care ar putea beneficia de decompresie chirurgicală.
O mare parte trebuie acordată evaluării psihologice dacă diagnosticul este sau nu îndoielnic și dacă examinările electro-fiziologice sunt „normale” sau nu.
Ca întotdeauna în ceea ce privește „durerea”, pură sau predominantă, indicațiile chirurgicale ar fi cerute cu mare prudență, ținând cont de „componenta emoțională” ...
În general, și cu excepția cazului în care există o anomalie osoasă evidentă sau o formă complicată, intervenția chirurgicală ar fi decisă numai după eșecul gimnasticii reeducative care „deschid” centura de umăr, prin fizioterapie, conștient de problemele.
Pentru formele nervoase și vasculareIndicația pentru operație este destul de ușoară atunci când există anomalii osteoligamentare; în altă parte, se bazează pe un pachet de argumente.
În toate cazurile, indicația trebuie să fie precaută și păstrată cu mare atenție în formele post-traumatice.
Pentru formele venoase complicate Tromboza venoasă subclaviană acutăDacă tromboza venoasă subclaviană acută este văzută precoce, poate fi tratată cu trombectomie, fibrinoliză și / sau recanalizare.
Formele croniceÎn formele cronice, reconstrucția directă a venei subclaviene este adesea dezamăgitoare.
Orice stenoză venoasă reziduală poate fi tratată cu angioplastie transluminală după decompresie chirurgicală.
Indicație chirurgicală preventivă contralateralăValoarea unei indicații chirurgicale preventive contralaterale chiar și în prezența semnelor de compresie venoasă moderată nu este dovedită.
Pentru formele arteriale complicate Anevrism, ulcerație, trombozăZona patologică este rezecată și continuitatea arterială este restabilită fie prin rezecție.
Anastomoză directăÎn absența tensiunii, ceea ce se întâmplă adesea după rezecția primei coaste.
Interpunerea unei grefe safeneutilizarea protezelor fiind periculoasă în această zonă foarte mobilă
Leziuni distale (emboli, tulburări vasomotorii)Încercările de embolectomie tardivă și grefele de by-pass distal pe arterele antebrațului dau rezultate dezamăgitoare.
Apoi poate fi utilizată o simpatectomie dorsală superioară, care poate fi efectuată prin abordarea supraclaviculară.
Ea sau ei trebuie să fie aleși în funcție de patru factori:
Pentru formele de plexus scăzut, pot fi discutate două căi: supraclaviculară și axilară.
Abordarea posterioară poate fi luată în considerare în recurența manifestărilor nervoase și în eșecul intervențiilor incomplete efectuate de alte abordări.
În cazul compresiei difuze a plexului, poate fi necesară combinarea căilor supraclaviculare și axilare.
Pentru formele arteriale necomplicateAbordarea axilară sau supraclaviculară în funcție de experiența operatorului și evitarea primei la subiectul muscular.
Pentru formele arteriale complicate Anevrism, ulcerație, trombozăCalea supraclaviculară este cea mai utilizată pentru rezecția coastei și repararea vasculară.
Poate fi necesară o cale subclaviculară scurtă, în funcție de amploarea leziunii arteriale.
Leziuni distale (emboli, tulburări vasomotorii)Rezecția coastei se realizează printr-o abordare toracică axilară sau transpleurală.
Pentru formele venoaseRezecția coastei poate fi efectuată printr-o abordare subclaviculară anterioară, de preferință pentru unii cu o abordare axilară, din cauza riscului nervos iatrogen mai mic, în special la subiecții obezi sau musculari.
Această cale ar fi utilă în special în cazul recurenței venoase după rezecția coastei axilare.
Este posibil să se utilizeze o cale combinată supraclaviculară și subclaviculară.
Abordarea supraclaviculară este mai ușor de realizat decât abordarea axilară, în special pentru un operator începător.
Expunerea rădăcinilor nervoase, a arterei subclaviene și a unei posibile coaste cervicale este mai bună decât pe cale axilară.
Pe de altă parte, rezecția părții anterioare a primei coaste este mai dificilă.
Prin urmare, calea supraclaviculară trebuie evitată în cazurile în care simptomatologia venoasă este predominantă.
Traumatismele nervului frenic, plăgile venoase și cele ale conductei toracice sunt mai frecvente pe calea supraclaviculară decât pe calea axilară.
Probleme de diagnostic și tehnice ale rezecției primei coaste prin abord axilarAceastă abordare permite un anumit număr de proceduri asociate, dar este necesar să subliniem dificultatea relativă a intervenției pentru un chirurg care nu este obișnuit cu acest mod.
Această dificultate este crescută la subiecții obezi sau musculari, precum și în prezența neoartritei între prima și a doua coastă sau între o coastă cervicală lungă și prima coastă.
Este dificil, dacă nu imposibil, să efectuați o procedură vasculară dezvoltată pe această cale.
Tratamentul chirurgical al STTB expune la complicații rare, dar grave, care au fost uneori observate la mâini foarte experimentate:
Operația trebuie efectuată numai cu un anumit diagnostic și atunci când fizioterapia este ineficientă sau inadecvată.
Niciun gest nu trebuie efectuat fără controlul vederii.
La subiecții foarte musculoși, abordarea axilară ar fi ușor periculoasă, potrivit anumitor operatori ( ortopedii mai mult decât generaliștii sau vascularii ).
În cazul trombozei arteriale, utilizarea unei proteze nu este recomandată în această regiune foarte mobilă.
Frecvența recurenței este de ordinul a 10% din cazuri. Timpul lor până la debut variază de la câteva săptămâni la câțiva ani după operație.
Excizia completă a primei coaste sau a coastei cervicale ar scădea incidența acestor recurențe.
Tenotomia mușchiului pectoral minor ar trebui să facă parte din procedura de decompresie totală pentru STTB.
Blocul de anterior mușchiului scalen ar face posibilă selectarea mai bine pacienții pentru reintervenție.
Valoarea unei indicații chirurgicale preventive contralaterale chiar și în prezența semnelor de compresie venoasă moderată nu este dovedită.
Prevenirea acestor recidive constă
Limitarea mișcărilor umărului și brațului timp de trei luni după operație nu mai este recomandată de mulți autori și nu a fost evaluată.