Cele comportamentale si cognitive terapii sau CBT (in limba engleza, terapia cognitiv comportamentala sau CBT ) includ o serie de tratamente pentru tulburari psihice (inclusiv vicii , psihoze , depresie și tulburări de anxietate ) , care împărtășesc o abordare în care terapia trebuie să se bazeze pe cunoștințe din științifice psihologie .
Ei trebuie să respecte protocoale relativ standardizate . Ei evaluează adesea progresul pacientului în timpul terapiei. Aceștia acceptă abordarea medicinii bazată pe dovezi .
TCC are particularitatea de a aborda dificultățile pacientului în „aici și acum” prin exerciții practice centrate pe simptomele observabile prin comportament și prin însoțirea de către terapeut care își propune să intervină asupra proceselor mentale. Cunoscute și sub numele de procese cognitive , conștiente sau nu, considerat a fi la originea emoțiilor și a tulburărilor lor. Standardizarea practicii TCC a contribuit la recunoașterea eficacității lor prin natura reproductibilă, care este una dintre cerințele abordării științifice. Acestea sunt indicate în special pentru tulburările de anxietate (în special fobiile) și dependențele.
În istoria psihologiei clinice , așa-numitele curenți de comportament ( care vizează în primul rând de a interveni asupra comportamentului) și cognitive ( care caută să intervină pe credințe, reprezentări, și procesele lor de construcție) a apărut în paralel în mijlocul secolului al 20 - lea. Lea secol , uneori în competiție între ele. Din anii 1980 , această scindare istorică între comportament și cognitivism a tins să dispară în practica terapeutică.
Mai mulți autori arată o legătură între ideile filozofilor stoici și postulatele abordării cognitive.
Într-adevăr, filosoful stoic Epictetus învață, în Manualul său , că „ceea ce necăjește oamenii nu sunt lucrurile, ci reprezentările pe care le fac despre ele. » , Potrivit lui, trebuie să identificăm ceea ce ne cauzează necazurile și să ne modificăm reprezentările. Pentru a ancora noile noastre reprezentări, el ne sfătuiește să ne expunem la ceea ce ne cauzează necazurile și să le prindem prin diferite exerciții repetate zilnic. Urmând această logică în Gânduri pentru mine , împăratul și filosoful stoic Marcus Aurelius scrie pentru sine reflecțiile și exercițiile pe care trebuie să le pună în aplicare pentru a obține absența tulburărilor . Acest principiu este fondatorul abordării psihologice cognitive a relației de ajutor: terapia cognitivă, coachingul cognitiv etc. ( cf. stoicism , psihologie stoică) .
Potrivit lui Bernard Granger, dacă analogiile cu stoicismul sunt profunde, în special pe principiul raționalității, „nu ar trebui, pentru toate acestea, să fie victima unei iluzii retrospective și să ignorăm numeroasele puncte de divergență dintre școala stoică și terapia cognitivă. Principalul este probabil că acesta se normalizează mai degrabă ”.
La începutul XX - lea secol , celebrul experiment al lui Ivan Pavlov la condiționarea clasică dă naștere la curent behavioristă în psihologia științifică : dacă vom prezenta un stimul neutru inițial, cum ar fi un sunet de clopot chiar înainte de a da hrană la un câine și acest lucru este repetat de mai multe ori, câinele va ajunge să saliveze auzind doar sunetul, chiar înainte de sosirea mâncării; este condiționat. Dar dacă, ulterior, sunetul este prezentat de mai multe ori fără hrană, salivația nu va mai avea loc; este „ dispariția ”. Dovezite la animale, aceste fenomene au fost reproduse la om. John Watson , în 1920 , a indus o fobie la un copil din această teorie a condiționării. Această lucrare evidențiază dorința de a oferi, prin intermediul experimentării la oameni, dar și, dacă este necesar, la animale, o bază empirică pentru teorii și, prin urmare, pentru abordarea clinică în psihoterapie.
Mary Cover Jones , în 1924 , a experimentat prima terapie comportamentală: a expus treptat copiii la obiectul fricii lor, în timp ce îi răsplătea pentru această expunere , precum și le arăta celorlalți copii pe care ei înșiși nu. Această primă terapie comportamentală este prezentată ca un experiment științific. Richard L. Solomon în 1953 a oficializat însăși ideea de expunere, demonstrând împreună cu câinii că, dacă expunerea este suficient de lungă, fobia dispare.
În 1952 , în cercetările sale privind anxietatea , Joseph Wolpe a propus un tratament cunoscut sub numele de „desensibilizare sistematică” bazat pe principiul inhibiției reciproce care constă în producerea unei stări psihologice incompatibile cu starea de anxietate în timpul expunerii la obiectul .fobic. El a fost inspirat de primele experimente care au constat, de exemplu, în a oferi hrană pisicilor îngrijorate de condiționarea preliminară. Tot în 1953, Burrhus F. Skinner a plasat condiționarea operantă în centrul activității sale, arătând modul în care indivizii își dobândesc comportamentul, selectându-i pe cei care vor fi pozitivi pentru ei. El încearcă să o aplice pentru o mai bună înțelegere a educației .
În același timp, între anii 1950 și 1960 , au apărut noi abordări terapeutice. Într-adevăr, în ciuda unor succese în tratamentul nevrozelor, alte tulburări, inclusiv depresia, sunt mai rezistente la terapiile inspirate din comportament. Alternativele propuse, în special de americanii Albert Ellis și Aaron Beck , se remarcă prin utilizarea conceptelor considerate anterior prea „ mentaliste ”, cum ar fi credințele sau emoțiile - Beck va fi la originea unui chestionar pentru a măsura depresia încă în uz astăzi, Inventarul Depresiei Beck . În ciuda efervescenței științifice din jurul Revoluției Cognitive , bazele clinice ale acestor abordări reflectă mai mult căutarea unei „a treia căi” între comportament și psihanaliză decât noile paradigme ale psihologiei cognitive de laborator.
Terapia rațională pe care Albert Ellis a dezvoltat-o din 1953 și pe care ulterior a botezat -o „ terapie rațional-emoțională ” s-a pretins astfel a fi filosofia stoică . Se bazează parțial pe ideea că tulburările psihice sunt o reflectare a unei disfuncții în modul de gândire sau de înțelegere a lumii pe baza unor credințe eronate. Prin urmare, terapia se concentrează asupra prezentului, căutând, prin exerciții mentale și lucrări de raționalizare, să modifice modurile de gândire, reacțiile emoționale și comportamentele, mai degrabă decât să se întoarcă în trecut pentru a înțelege trecutul. Teoria rațional-emoțională este considerată prima formă de terapie determinată cognitiv-comportamentală.
O altă dezamăgire în psihanaliză și influențată de Albert Ellis , psihiatrul Aaron Beck și-a dezvoltat propria abordare terapeutică, mai întâi în jurul depresiei , la începutul anilor 1960 , apoi interesată și de tulburările de anxietate . El propune termenul de terapie cognitivă cu referire la conceptul de cunoaștere care se referă la procesele mentale prin care indivizii procesează informații în viața lor de zi cu zi. Prin urmare, această terapie cognitivă iese în evidență de metodele comportamentiste, concentrându-se aproape exclusiv asupra proceselor mentale și, în special, a ceea ce Beck va numi sub numele de scheme . Într-adevăr, aceste tipare mentale (gânduri automate, monologuri interne) asupra cărora terapeutul caută să acționeze cu pacientul.
În 1961 , Albert Bandura a arătat că, dacă copiii de doi ani și jumătate erau prezentați adulților care maltratau o păpușă, iar acești adulți plecau, copiii imitau aceste comportamente violente. Imitarea funcționează în cazul în care comportamentul imitat nu este văzut „direct“ , dar numai filmat. În 1965 , Teodoro Ayllon și Nathan Azrin au dezvoltat o terapie bazată pe jetoane (recompense) pentru schizofrenici . În absența capacității de a vindeca psihozele , această metodă face posibilă predarea unor sarcini simple în ceea ce privește suferința subiectului și amploarea producțiilor sale iluzive, cum ar fi îmbrăcarea sau ordonarea camerei sale. Economia simbolică este aplicată pe scară largă la Spitalul de Stat Mental Camarillo din California. Jetoanele sunt „utilizate ca monedă în diferite locuri: brutărie, magazin alimentar sau cafenea ... Sunt create și cărți de credit stocate cu jetoane”. Psihologul Raymond A. Ulmer este responsabil pentru dezvoltarea acestui program, considerat extrem de inovator. A fost director adjunct al programului de modificare a comportamentului în perioada 1969-1972 la spitalul Camarillo. Un psihiatru și psiholog cu normă întreagă, douăzeci de asistente medicale și un asistent social cu jumătate de normă sunt alocați programului care durează 5 ani la Camarillo comparativ cu doi ani în majoritatea celorlalte spitale care au înființat în același timp economia simbolică. Dar acest lucru nu este suficient pentru a face față dificultăților organizaționale și logistice. Pentru a genera sprijin și entuziasm în rândul îngrijitorilor pentru programele de economisire a simbolurilor, Teodoro Ayllon și Nathan Azrin au oferit întăriri pozitive sub formă de creșteri salariale sau ore reduse de lucru. Din cauza lipsei de personal, foștii pacienți sunt „recrutați” pentru a integra noi participanți în program. Potrivit Robert Liberman, psihiatru la Spitalul Camarillo, „Personalul didactic să adopte în mod constant poziția corectă în fața pacienților a făcut uneori eforturi copleșitoare. Ulmer a avertizat, de asemenea, împotriva pedepsei care uneori a întărit comportamentul care trebuie sancționat citând cazul unui pacient care ar fi țipat și mai mult după ce a fost pedepsit pentru țipat. Dar, mai presus de toate, folosirea de ajutoare inter pares pune problema: în schimbul unor bonusuri suplimentare (cameră unică, drepturi extinse de externare etc.), pacienții care au integrat în mod corespunzător regulile programului denunță pacienții mai derivați. apoi se înființează un sistem de denunțare, creând tensiuni între pacienți, care nu sunt prea favorabile calmului și reabilitării psiho-sociale.
În 1970 , Marks, care a făcut distincția între fobiile simple și cele sociale , a teoretizat ideea de scufundare: era vorba de confruntare, pentru a face să dispară anxietatea, situații din ce în ce mai înspăimântătoare nu mai treptat, ci de confruntare directă cu pacientul la cea mai mare frică a sa.
Până în anii 1980 , terapia rațional-emoțională a lui Ellis și mai ales terapia cognitivă a lui Beck au câștigat popularitate în psihologia clinică și au devenit cadre teoretice fundamentale în cercetarea clinică . Cu toate acestea, tehnicile comportamentale cu care se confruntă adesea în studiile clinice se vor contopi treptat cu aceste abordări esențial cognitive și vor da naștere unor psihoterapii specific cognitiv-comportamentale , care vizează de exemplu tulburarea de panică .
TCC sunt cele mai potrivite psihoterapii pentru evaluarea medicinei bazate pe dovezi . Ei sunt cei care au demonstrat cea mai mare eficiență în acest context. În plus, acestea oferă un cadru teoretic care menține legături, mai mult sau mai puțin directe, cu conceptele de psihologie științifică și mai recent de neuroștiințe cognitive .
La începutul anilor 2010, domeniul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale a rămas foarte activ. Continuă să apară noi modele, cum ar fi terapia de acceptare și angajament (ACT) de Steven C. Hayes, care are ca scop restabilirea flexibilității psihologice la pacienți sau terapia cognitivă bazată pe mindfulness (sau mindfullness ). Utilizarea meditației , eficientă în gestionarea stresului și împotriva depresiei recidive (la fel de eficace ca tratamentul cu antidepresive în prevenirea recăderii depresive).
Unii autori au propus astfel să descrie aceste noi terapii ca constituind un „al treilea val” al TCC, după unda comportamentistă și unda cognitivă (și cognitiv-comportamentală). Această a treia undă este caracterizată mai degrabă de acceptare decât de evitare. utilizarea tehnicilor meditative. Cu toate acestea, nu există încă un consens cu privire la acest nume în rândul anumitor autori ai TBI clasici. Aceste tehnici plasează contactul cu momentul prezent în centrul lucrării. Ei au meritul de a se angaja într-o abordare comună altor tipuri de TCC (o abordare explicită, standardizată, care comunică îndeaproape cu neuroștiințele cognitive) pe cât posibil, ceea ce face mai ușor studiul.
De la mijlocul anilor 1990 , grație progreselor în domeniul informaticii , tehnologiile de realitate virtuală au început să fie utilizate într-un context psihoterapeutic, pentru a recrea situații virtuale cu care pacienții pot fi confruntați. Aceste tehnici de imersiune virtuală sunt luate în considerare în tratamentul tulburărilor fobice.
În plus, astăzi asistăm la O nebunie al cercetării internaționale pentru prejudecăți cognitive , în special datorită muncii lui Daniel Kahneman , laureat al Premiului Nobel pentru economie în 2002. Această cercetare dă naștere la noi aplicații în psihoterapia cognitivă și comportamentală (dar și în coaching și dezvoltare personală).
Pentru tulburările de anxietate, terapia comportamentală funcționează prin scenarii și expuneri gradate la situații provocatoare de anxietate. De exemplu, în cazul unei fobii de păianjen, subiectului i se cere să clasifice diferitele situații în care poate fi confruntat cu păianjeni pe o scară de la 0 la 100. Apoi este expus treptat la cele mai puține situații care provoacă anxietate pentru el. el până la cel mai inducător de anxietate. De exemplu, pacientul trebuie mai întâi să-și imagineze un păianjen, apoi să observe imagini cu păianjeni, să atingă un borcan unde se află un păianjen și, în cele din urmă, să atingă păianjenul. În același timp, învață să controleze manifestările fiziologice ale fricii cu exerciții de relaxare. Terapia cognitivă acționează asupra gândurilor pacientului care prezintă o distorsiune cognitivă (de exemplu, o teamă excesivă de a fi contaminat de o boală poate fi combătută prin informații despre boala în cauză și evaluarea riscurilor reale).
Terapiile cognitive, care urmăresc în special munca lui Beck , au apărut ca o completare necesară abordării comportamentiste pure, subliniind importanța tiparelor de gândire preconștientă la om și modul în care aceste tipare disfuncționale pot genera și / sau menține diverse tulburări mentale. Terapia cognitivă nu diferă în metodologia sa de terapia comportamentală în ceea ce privește satisfacerea cerințelor de eficacitate și evaluare statistică. Succesele în tratamentul stărilor depresive prin tehnici cognitive au ridicat speranța că alte patologii ar putea beneficia de acest tip de abordare și în anii 2010, mai mulți cercetători lucrează pentru a aplica această abordare într-un registru patologic mai larg, inclusiv tulburări de dispoziție, stări de anxietate, tulburări de personalitate și psihoze. Dovada eficacității în aceste indicații este mai dificil de obținut în acest moment.
În practică, psihoterapeuții instruiți în aceste tehnici amestecă abordări comportamentale și cognitive în același proiect terapeutic pentru a îmbunătăți eficiența, ceea ce înseamnă că, în general, vorbim de terapie comportamentală cognitivă (TCC) pentru a desemna această abordare.
TCC sunt „terapii active”: psihoterapeutul schimbă cu pacientul, îl informează, îi oferă tehnici, sfaturi etc. Aceste tehnici includ expunerea (în imaginație, realitate virtuală sau terapie in vivo ), relaxare, modelare, modelare , restructurare cognitivă etc.
Terapiile cognitiv-comportamentale, spre deosebire de psihopatologia psihanalitică, nu iau în considerare ipoteza că simptomele se referă la inconștient , la sexualitatea infantilă și la lucrarea subiectului prin propriul său adevăr . Sunt interesați să-și schimbe comportamentul și gândurile. Dacă sunt conduși să integreze, prin cercetări în cognițiile și emoțiile pacientului, aspecte ale istoriei sale subiective, această luare în considerare urmărește „corectarea” acestora pentru a modifica comportamentul și apoi comportamentul. Scopul nu este ca subiectul să cunoască viața sa psihică (un obiect în sine ipotetic). Scopul este ca subiectul să verbalizeze, să-și inventarizeze reflecțiile (cognițiile) și comportamentele sale în fața unei situații specifice care îi pune probleme (anxietate, fobie) pentru a modifica tiparele disfuncționale care ghidează comportamentul.
Prin urmare, fiecare terapie începe cu o analiză comportamentală detaliată, cu scopul de a ajunge la o ipoteză cuantificată cu privire la modul în care a fost format simptomul și la consecințele care decurg din acesta. Terapia în sine folosește tehnici care sunt validate și reproductibile de la un pacient la altul. Pe tot parcursul terapiei, pacientul este evaluat și evaluat în fiecare etapă și ipoteza inițială poate fi rediscutată. Succesul terapiei constă în mod ideal în modificarea tiparelor disfuncționale și a condiționării care au cauzat suferința pacientului, care anterior a fost obiectivată prin colectarea unui set de manifestări sursă de suferință subiectivă și semnificativă. Astfel, spre deosebire de o psihanaliză, al cărei termen nu poate fi fixat niciodată imediat de pacient, deoarece urmărește cunoașterea „vieții sale psihice” și să depășească simptomul, sfârșitul unei TCC este ușor de determinat atât de pacient, cât și de pacient. și terapeutul atâta timp cât respectă contractul inițial.
Tulburările mintale pentru care se atesta eficacitatea CBT: agorafobie , atacuri de panică , tulburări de panică , tulburări de anxietate , fobii si fobii sociale , sindromul de stres posttraumatic , starea de stres acut, tulburarea obsesiv - compulsivă , depresia ambulatoriu d „ de intensitate moderată, în vârstă și spitalizați , suicid de prevenire , tulburarea bipolară , personalitate borderline tulburări la femei, sindromul oboselii cronice , psihoza , insomnie , alcoolism sau dependenta de droguri , anorexia nervoasă și bulimia .
De asemenea, a demonstrat eficacitate în gestionarea anumitor patologii fizice, cum ar fi tinitus, amețeli ...
Mai multe tehnici pot fi folosite și includ: gândire de oprire , de sine , auto-observare , biofeedback , continuu , controlul stimulilor , de control respirator , décatastropher , descentrare , descoperirea ghidată , desensibilizarea sistematică ( a se vedea exponat ), economisind chips - uri , de conducere abilitățile sociale , expunere , feedback , săgeată în jos , focalizare senzorială , gestionarea contingenței , joc de rol , modelare , modificări ale auto-marcajelor , modificări ale modelelor timpurii dezadaptative , prevenirea recăderii , prevenirea răspunsului , repetarea cognitivă , rezolvarea problemei , restructurarea cognitivă , treburile la domiciliu , conștientizare acoperită și stop-start sau stoarce .
Potrivit unui studiu recent publicat în revista Translational Psychiatry , terapia cognitiv-comportamentală (TCC) aplicată pacienților care suferă de anxietate socială le scade nivelul de anxietate, dar pare, de asemenea, că poate proteja celulele de îmbătrânirea accelerată. Cu toate acestea, se pare că există legături între anumite tulburări psihiatrice și îmbătrânirea celulară , probabil pentru că victimele bolilor mintale sunt adesea asociate cu un risc crescut de a dezvolta tulburări somatice, cum ar fi hipertensiunea arterială sau diabetul, mai devreme și pentru că unele tulburări mentale ar putea fi legate de o durată mai scurtă. telomeri și îmbătrânire biologică accelerată. Telomerii Celulele protejari, dar scurtați cu fiecare diviziune celulară ; ei înșiși sunt protejați de două enzime ( telomerasele ) care le restabilesc; și glutation peroxidază care protejează celula de stresul oxidativ , care ajută și la scurtarea telomerilor. Conform acestui studiu, aceste două enzime de protecție sunt dovedite a fi mai active, deoarece terapia CBT îmbunătățește starea de stres a pacientului.
Acest lucru sugerează că eficacitatea anumitor tratamente ar putea fi îmbunătățită prin adaptarea acestora mai bine la profilul biologic și psihologic al pacientului. Potrivit autorilor, nu există nicio prejudecată în acest studiu indusă de fumat, IMC sau tratamente medicamentoase actuale.
Depresiile sunt adesea asociate cu diagnosticul și tratamentul cancerului (în special în cazul tinerilor afectați de cancer de sân). Un studiu recent (teză, 2017) a arătat că pentru pacienții cu depresie în urma cancerului de sân , terapia cognitivă este mai eficientă decât terapia cu lumină , dar că aceasta din urmă permite totuși o îmbunătățire a pacienților care refuză terapia.
Pentru detractorii săi , TCC sunt inadecvate pentru a răspunde cauzelor suferinței mentale:
Potrivit psihologului clinic Thomas Rabeyron, cartea CBT: tsunami-ul comportamental cognitiv publicată în 2019 de Farhad Dalal, psihoterapeut și terapeut de grup „evidențiază corupția științifică care stă la baza dezvoltării unei părți din TCC asociată cu un cadru ideologic marcat de excesele de pozitivism și neoliberalism ” . Nu este atât o critică a CBT în sine, cât cea a unei utilizări „bazate pe date falsificate și o viziune falsă a altor abordări psihoterapeutice în scopuri economice și politice” . Afirmațiile că sunt „dovedite științific” și, prin urmare, „mai eficiente” decât alte abordări, sunt contrazise de cercetările empirice „(Shedler în 2010; Steinert și colab. În 2017; Woll și Schönbrodt în 2019)” și studiază studii comparative (Baardseth et. al. în 2013 sau Leichsenring & Steinert în 2017) care nu prezintă nici o eficiență mai mare. Politicile publice sunt astfel conduse „la dificultăți sociale și economice grave, așa cum putem vedea în Marea Britanie” .