De forcepsul (numele este un nume latin rezultante cleștii ) sunt prindere instrumente ale capului fetal angajate, proiectat pentru a asigura extragerea fatului la coborârea sau eliberarea de prezentare este oprit sau eșecul contractile prea lent, rezistenta la perineu, etc ... sau când expulzarea spontană este periculoasă pentru mamă (de exemplu din cauza bolilor de inimă) sau pentru copil din cauza suferinței fetale în timpul nașterii. Acest instrument a fost reintrodus de obstetricianul Eugène Crouzat (1839-1905), apoi de Rufin-Rémy Schockaert .
Forcepsul este format din două linguri metalice pe care operatorul le alunecă una după alta în vagin mai întâi, apoi de-a lungul craniului fetal în interiorul uterului , într-un aranjament precis care previne rănirea capului și a feței copilului. Aceste linguri sunt apoi fixate unele de altele fie prin încrucișare, apoi formând o clemă (pensă cu ramuri încrucișate din Pajot, Tarnier, Simpson etc.), fie printr-o ramură transversală (pensă cu ramuri paralele de Demelin, Suzor ...).
Tracțiunea regulată, moderată și orientată corect este apoi efectuată pe instrument, astfel încât să ajute copilul în coborârea și expulzarea sa din tractul genital.
Prin pense obstetricale (pense = clești în latină) se înțelege un instrument conceput pentru a extrage sau a încerca să extragă un copil viu prin mijloace naturale în timpul travaliului. Această definiție elimină de facto orice instrument fabricat și utilizat în alt scop și în special cel de extragere a unui copil mort din uterul matern.
Ar trebui să se știe, de fapt, că foarte multe au fost instrumentele care, din cea mai înaltă antichitate greco-romană, au fost folosite, cu mai mult sau mai puțină eficacitate și riscuri materne, pentru a scoate din uterul matern un făt decedat anterior. nu duce la moartea mamei. Astfel de instrumente pentru extragerea copilului mort au fost descrise în toate civilizațiile și în toate părțile lumii, de la simple cârlige la clești de prindere mai mult sau mai puțin complicate.
Adevărata pensă obstetrică care a făcut posibilă obținerea, în timpul nașterii, extragerea unui copil viu , a fost inventată de fiul cel mare al unei familii de chirurgi , frații Chamberlen , hughenoți francezi de origine normandă , dar care practicau la Paris , după ce au emigrat în Anglia în 1569 să fugă de violența religioasă săvârșită în Franța (și care ar duce la scurt timp după masacrul Saint-Barthélemy ). Părintele William și fiul cel mare - care a devenit și chirurg moașă - au practicat mai întâi la Southampton și apoi s-au mutat la Londra .
Inventatorul a fost probabil cel mai mare Peter (toți îl numeau Peter, apoi anglicizat ca Peter ), care a devenit chirurg și obstetrician al reginei Henrietta , soția lui Carol I, primul rege al Angliei și fiica lui Henry IV al Franței .
Nepotul său, Petru al III-lea, cunoscut sub numele de doctorul Peter , a fost succedat la Curte , deoarece primul din dinastie care a obținut titlul invidiat de doctor în medicină (moașii chirurgi-frizeri nu erau medici).
Succesele acestei dinastii de îngrijitori de naștere, de origine străină, în familia regală și cercurile princiare, au fost legate parțial de utilizarea unui instrument secret care a făcut posibilă eliberarea copiilor vii din situații dificile.
Secretul instrumentului metalic a fost păstrat timp de un secol de familia Chamberlain, deși prezența acestui instrument a fost atestată încă din 1634 .
Hughes Chamberlen , nepotul bătrânului Peter, a încercat să vândă instrumentul la Paris în 1670 , dar demonstrația pe care i-a făcut-o lui François Mauriceau , moașă responsabilă cu maternitatea de la Hôtel-Dieu de Paris , a eșuat. moartea copilului și a mamei.
Secretul ar fi fost vândute de faptul că Hughes obstetricieni olandeză , la începutul XVIII - lea secol de la Amsterdam , cu toate că există îndoieli cu privire la autenticitatea a ceea ce a fost apoi livrate efectiv cumpărătorilor și de vânzare în sine.
În cele din urmă, modelele derivate din instrumentul Chamberlen au apărut treptat în Anglia și Scoția în anii 1735 . În Franța , instrumentele învecinate, dar derivate dintr-un instrument dezvoltat în Țările de Jos , mâinile lui Palfyn , erau deja cunoscute ca dovadă de instrumentele descrise și / sau folosite de Grégoire Père et fils, Dussée, Jacques Mesnard.
Din întâmplare, primele modele create de Petru cel Bătrân și posibil îmbunătățite de fratele său, Petru cel Tânăr, au fost descoperite în 1813 într-o ascunzătoare secretă din podul casei ocupate, în ultimii ani ai vieții lor, de către doctorul Peter apoi Hugues Chamberlen, în Maldon, în Essex .
În realitate, instrumentul Chamberlen, dacă era într-adevăr un concept cu totul nou la acea vreme (noutatea esențială bazată pe ideea separării celor două ramuri ale cleștilor de zahăr , permițând astfel instalarea lor una după alta în maternă pelvisul, care nu era posibil cu clemele clasice încercate anterior), nu putea avea succes decât în pelvisul matern cu dimensiuni și conformități normale (în timp ce anomaliile morfologice ale pelvisului erau foarte frecvente în trecut decât în zilele noastre) și pe capetele angajate pe scară largă ( adică a coborât deja bine în pelvisul matern), din cauza absenței curburii pelvine a mânerului lingurii (curbura în direcția verticală pentru a ține cont de curbura anatomică a sacrului matern) care a împiedicat lingurile să ajungă în părțile superioare ale bazinului și, mai grav, care a împiedicat tracțiunea pe axa naturală a săpăturii pelvine născut.
Este francezul André Levret (1703-1780), în 1747 (în Observații asupra cauzelor și accidentelor mai multor nașteri laborioase ), preluat apoi din nou de englezul William Smellie în 1751 (în Un tratat despre teoria și practica moașei ) , care a adus la pensă îmbunătățirea sa esențială, curbura pelviană, care, permițând instrumentului să urmeze curbura pelvisului, a permis o prindere pe un cap încă ridicat în excavarea pelvină maternă, adică cea mai dificilă și cazuri frecvente. Din această îmbunătățire fundamentală, forcepsul ar deveni instrumentul vedetă al obstetricii zilnice timp de mai mult de două secole (este folosit și astăzi, deși indicațiile sale sunt mult mai limitate decât în trecut datorită importanței luate de ventuza obstetrică , pe pe de o parte și operația cezariană , pe de altă parte).
Foarte surprinzător, autorii englezi și americani continuă să ignore că inventatorul forcepsului, Pierre Chamberlan (ulterior anglicizat ca Peter Chamberlen), a fost francez . La fel, invenția curburii pelviene a penselor originale este atribuită de vorbitorii de limbă engleză englezului W. Smellie, în timp ce se datorează incontestabil francezului André Levret, care a publicat-o încă din 1747 . Smellie, care studiase la Paris cu Dusse, care cunoștea forcepsul francez și vorbea bine franceza (în timp ce Levret nu vorbea engleza sau latina ) și-a modificat forcepsul după ce a citit scrierile lui Levret și a menționat modificarea sa. Pentru prima dată în 1751 .
În 1844, medicul italian Domenico Tarsitani (1817-1873) a creat forcepsul Tarsitani care a revoluționat ginecologia italiană; va întemeia și prima școală de ginecologie din Italia.
Ultima îmbunătățire a instrumentului a fost adăugarea în 1877 de către francezul Stéphane Étienne Tarnier (în Descrierea a două noi pensele ) a unui sistem de tracțiune offset al instrumentului, numit uneori „a treia curbură a pinței”, un sistem deosebit de ingenios în cele din urmă permițând exercitarea tracțiunii pe capul copilului de-a lungul axei săpăturii pelvine materne, care nu a fost niciodată posibilă anterior. Lovitura de geniu a lui Tarnier a fost separarea mecanică a capturii capului fetal (între lingurile forcepsului) pe care operatorul nu a mai intervenit după poziționarea corectă a acestora, de un accesoriu mecanic atașat la pința însăși., Accesoriu sau tractor pe care operatorul a intervenit pentru a exercita tracțiunea necesară coborârii capului pe axa corectă a săpăturii pelvine. Forcepsul Tarnier (și derivatele sale multiple) au fost cel mai utilizat sistem din lume timp de un secol.
Locul forcepsului este considerabil în istoria obstetricii, deoarece, înainte de invenția sa, nu exista niciun instrument care să ajute extracția copilului blocat în săpătura pelviană sau reținut peste strâmtoare. Partea superioară a acestei săpături.
Până la inventarea acestui instrument (vezi Istoria, mai sus), existau doar două posibilități oferite chirurgului obstetrician în cazul blocării copilului: fie extragerea copilului (mort sau prin uciderea acestuia)) prin fragmentare (tăiere) folosind instrumente la fel de variate pe cât sunt și traumatice pentru mamă sau prin utilizarea manevrei manuale (neinstrumentale) numită „versiune podalică” care constă în apucarea picioarelor, eventual întoarcerea copilului și scoaterea acestuia pe fese. Această versiune podalică asupra unui copil viu a fost descrisă pentru prima dată în 1573 (se știa din Antichitate asupra unui copil mort, unde nu existau măsuri speciale de precauție) de către chirurgul francez, Ambroise Paré , care a avut vară, între 1533 și 1536 , responsabil pentru Maternitatea Hôtel-Dieu din Paris , unde a creat prima școală de moașe din Europa .
În XIX - lea forcepsul lea, o dată îmbunătățit (curbura pelvină) prin Levret apoi Smellie (care a citit cartea Levret), a devenit instrumentul miracol al moașelor în toate țările. Câteva sute de variante și modele diferite au fost , de asemenea , create de-a lungul anilor ( K. Das liste de aproape 700 în lucrarea sa celebra referință pe această temă), care pot fi clasificate în două categorii: încrucișate ramuri și ramuri paralele (începând din XX - lea secol) .
Forcepsul nu a permis, totuși, extracțiile din pelvisul morfologic vicios și încercările lor de a le aplica în cazuri rele au dus cel mai adesea la moartea copilului și, uneori, a mamei sau la mutilarea acestuia din urmă.
Mai mult, fiind singurul instrument disponibil pentru îngrijitoarele de naștere (utilizarea lor fiind interzisă întotdeauna moașelor din Franța), au avut tendința de a-l utiliza în toate cazurile de dificultăți de naștere și, în special, atunci când capul copilului nu se angajase în maternitate pelvis deloc (nu își începuse deloc coborârea și rămăsese blocat deasupra intrării în pelvisul osos), ceea ce era o aplicație deosebit de dificilă și traumatică.
În cele din urmă, dacă acest instrument a dat rezultate mai mult decât satisfăcătoare în mâinile îngrijitorilor de naștere bine pregătiți și calificați, rezultatele au fost mult mai puțin acceptabile în mâinile practicienilor insuficient experimentați sau necalificați.
Astfel, fierele au căpătat treptat o reputație terifiantă în rândul publicului și în special al femeilor însărcinate. Doar cazurile dramatice au fost răspândite din gură în gură și din cabană în cabană, succesele instrumentului, din fericire mult mai numeroase , rămânând limitate la societăți învățate.
Alternativa pentru cazurile dificile, și mai ales pelvisul viciat, a fost operația cezariană împovărată cu o rată foarte ridicată a mortalității materne , până la debutul asepsiei , apoi antisepsiei și, în cele din urmă, a inciziei subperitoneale segmentare (incizia uterului pe segmentul inferior inferior) care a evitat deschiderea marii cavități peritoneale abdominale. Cu toate acestea, cezariana a rămas o intervenție majoră până în anii 1950 , adică cu utilizarea antibioticelor în instituțiile de îngrijire.
Datorită progresului anesteziei , cezariana a devenit în zilele noastre o intervenție obișnuită, dar este însoțită de o mortalitate maternă mai mare (mortalitatea maternă este de 7 ori mai mare în timpul unei cezariene efectuate în timpul travaliului decât o naștere cu voce joasă). În cele din urmă, complicațiile sunt, de asemenea, mai importante și mai grave decât o naștere vaginală. Convingerea populară că livrarea prin cezariană este mai puțin periculoasă decât o livrare naturală este infirmată de toate statisticile.
Rata de cezariană atinge sau chiar depășește 15-20% din nașteri în cele mai industrializate țări. Locul penselor s-a diminuat în același timp și cu atât mai mult cu cât alte instrumente au ajuns să concureze cu ea: nu atât spatele (care seamănă cu pensele, dar al căror principiu este diferit) limitate la Franța, decât în special la ventuză obstetrică. sau „extractor de vid”.
Ventuza a văzut că utilizarea sa crește foarte mult în țările anglo-saxone, deoarece practica forcepsului a fost pierdută (ventuza este mai ușor și mai intuitivă de utilizat și are avantajul de a nu risca să lezeze tractul genital matern). Aceeași tendință este acum observată în toate țările, datorită, printre altele, presiunii legale exercitate asupra echipelor obstetricale (instanțele tind să considere cezariana ca singura metodă legală de extracție).
Pe de altă parte, ventuza este contraindicată în cazul nașterii premature, este mai puțin eficientă prin principiul său de a extrage un făt decât o pensă.
Forcepsele sunt indicate în cazul necesității efectuării unei extracții fetale de urgență, în cazurile în care acțiunea maternă este insuficientă din punct de vedere al timpului sau imposibilă. Acestea se aplică numai pe partea cefalică a mobilului fetal. Prin urmare, în toate situațiile, capul fetal trebuie să fie deja angajat în bazin (traversând strâmtoarea superioară). Diferitele indicații sunt:
Foarte schematic, extracția copilului pe calea vaginală instrumentală este justificată în două contexte de risc diferite:
Riscurile materne sunt cele ale nașterii rapide, plus cele legate de leziunile care pot fi produse prin plasarea lingurilor. Întrucât aplicațiile cu forceps ridicat nu mai sunt adecvate în timpul nostru, mai ales lipsa de experiență a utilizatorului poate fi cauza complicațiilor traumatice.
Complicațiile non-excepționale ar trebui separate de complicațiile cu adevărat excepționale.
Principalul risc fetal este riscul de afectare a nervilor faciali care duce la paralizie facială tranzitorie.
Utilizarea penselor necesită 4 condiții:
Extracția fetală de urgență în timpul travaliului poate fi efectuată prin forceps sau cezariană. Indicațiile sunt diferite în funcție de dilatarea colului uterin la momentul deciziei de extragere. Dacă colul uterin nu este favorabil (dilatare insuficientă pentru o naștere vaginală), metoda la alegere va fi cezariana.
Cu toate acestea, s-a demonstrat că timpul dintre decizia de extracție fetală și nașterea efectivă a fost mai scurt în cazul forcepsului, când această metodă a fost posibilă. Astfel, într-o situație de urgență, în care prognosticul fetal și / sau matern este în joc, utilizarea forcepsului pare a fi cea mai bună alegere, în ceea ce privește viteza. Motivele diferenței sunt de înțeles, cu întârzieri în transportul sălii de naștere la sala de operație, pregătirea pentru operație, anestezie.
Din punct de vedere medico-legal, instanța (magistrații) se va baza întotdeauna pe raportul (rapoartele) expertului (experților) medical (i) desemnat (i) de aceștia pentru a-i lumina într-un domeniu (medical) pe care nu îl cunosc - în principiu - nu.
Medicul expert desemnat va fi aproape întotdeauna un obstetrician specialist, singurul capabil să evalueze contextul medical al dosarului contencios depus pentru studiul său. Expertul obstetrician va trebui să răspundă la trei întrebări principale în funcție de dosarul prezentat pentru analiza sa și, prin urmare, în contextul cazului particular studiat:
După cum se poate observa, evaluarea criteriilor de aplicare a forcepsului se poate face numai de la caz la caz. În plus, este bine să știm că, în mintea magistraților (care fac parte doar din publicul non-medical ), forcepsul a moștenit presa proastă din secolul al XIX- lea și, prin urmare, pleacă cu un anumit handicap.